inscription adultes 2015-2016

SCHELCHER AVIRON DE CLUB SAINT-MAUR
FEUILLE D’ADMISSION SAISON 2015/2016
Du 01/09/2015 au 31/08/2016
FICHE « ADULTE »
SEXE :
F H
(entourer l’option choisie)
NOM : __________________________________________________________
PRENOM : ________________________________________________________
ADRESSE :__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
CODE POSTAL
______________ _________________________________________________________________
TELEPHONE
DOMICILE : ____/____/____/____/____/ PROFESS. :_____/_____/_____/_____/_____/
MOBILE : ____/____/____/____/____/
EMAIL :__________________________________________________________________________
(merci d’écrire votre email EN MAJUSCULES pour une meilleure interprétation..)
DATE DE NAISSANCE : ____/____/__________LIEU DE NAISSANCE :_________________________
NATIONALITE :________PROFESSION : ________________________________________________
PARRAINAGE : OUI - NON
SI OUI, NOM DU PARRAIN :________________________________
SI MUTATION, NOM ANCIEN CLUB :_____________________________ N°DE LICENCE :_________
FORMALITE OBLIGATOIRE
Certificat médical d’aptitude, à renouveler chaque année
DATE DELIVRANCE CERTIFICAT MEDICAL : _____/____/_________
JJ
MM AAAA
Certificat médical : Conformément à l’article 5 de la loi N° 99-223 du 23 Mars 1999, la première délivrance d’une licence
sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique des
activités physiques et sportives, datant de moins de trois mois.
ASSURANCE COMPLEMENTAIRE MAIF :
OUI
NON (entourer l’option choisie)
ATTESTATIONS DIVERSES
JE SOUSSIGNE(E)
DECLARE :
1°) Savoir nager au moins 25m avec immersion de la tête.
2°) Autoriser le Schelcher Aviron Club de diffuser, à titre gratuit, les photos prises dans le cadre des
activités du club pour les usages suivants : presse - site Web - gazette - affichage public - DVD - ...
3°) Avoir pris connaissance du Règlement Intérieur et ses annexes et les accepter.
T.S.V.P.
SCHELCHER AVIRON DE CLUB SAINT-MAUR
FEUILLE D’ADMISSION SAISON 2015/2016
Du 01/09/2015 au 31/08/2016
4°) Avoir pris connaissance du contenu de la notice d’information relative au contrat d’assurance
souscrit par la FFSA pour le compte de ses adhérents auprès de la MAIF et référencé 1 775 135 N.
5°) Avoir été informé(e) de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire
« IA Sports+ » comportant des capitaux plus élevés et prestations supplémentaires.
5°) Autoriser en cas d'urgence les dirigeants du Schelcher Aviron Club, à prendre toute décision jugée
nécessaire pour mon hospitalisation afin d'y recevoir les premiers soins.
Fait à St Maur, le
/
/
Faire précéder la signature de la mention
« lu et approuvé »
Signature :
Conformément aux dispositions de la loi du n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition sur les données nominatives vous
concernant.
PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION
TARIFS APPLIQUES (cotisation valable 1 an de date à date)
- Les tarifs comprennent :
- L’assurance et la licence fédérale
- Un droit d’admission (1ère année seulement)
TARIFS SAISON 2015/2016
SENIOR
LOISIR
1997 et avant
1994 et avant
Assurance bateau particulier
:
:
:
480 €
480 €
50 €
SCHELCHER AVIRON CLUB
35 QUAI DE BONNEUIL
94100 SAINT MAUR DES FOSSES
TEL : 01.48.83.65.51
SITE : www.avironsaintmaur94.fr
Entraîneur professionnel : RASSA Christopher
INFORMATION SECTION « ADULTES » SAISON 01/09/15 - 31/08/16
HORAIRES
SORTIES SUR L’EAU AVEC RENDEZ VOUS
Lundi (rameur autonome) : 14H – 17H
Mardi et jeudi (rameur débutant et autonome) : 10H – 12 H / 14H – 17H
Samedi (rameur débutant) : 9H30 – 12H
SORTIES SUR L’EAU SANS RENDEZ VOUS
Samedi et dimanche : 9H – 12H
ENTRETIEN PHYSIQUE
Adultes : mercredi: 17H à 18H15 - Jeudi: 19H à 20H15
Les séances de musculation ne concernent que les compétiteurs.
Les sorties en dehors des horaires ne sont pas autorisées.
FERMETURE
Le lundi matin et le vendredi toute la journée
Les jours fériés et la semaine entre Noël et Jour de l’An
TARIFS (Le club est affilié à l’A.N.C.V. coupons sports)
Cotisation (inscription)
(par an de date à date)
Seniors nés en 1997 et <
Adultes plus de 20 ans
Droit
entrée
100 €
100 €
Renouvellement
cotisation TOTAL cotisation TOTAL
380 €
380 €
480 €
480 €
380 €
380 €
380 €
380 €
La licence fédérale de 50€ (à faire signer par un médecin) doit être réglée avant la 1ere sortie
sur l’eau. Elle sera déduite de la cotisation à l'échéance
- Assurance bateau des particuliers : 50 €
INSCRIPTION
Deux essais peuvent être effectués dans un délai de 15 jours, contre un règlement de 50 Euros
(montant déduit de la cotisation si inscription).
Prendre connaissance du Règlement Intérieur et des Consignes de Sécurité.
Remplir et signer une fiche d’inscription.
Déposer un certificat médical d’aptitude (à renouveler chaque année).
TRANSPORT
RER St Maur Créteil + bus 111 jusqu’à l’arrêt des Corneilles.
RER Champigny + bus 117 jusqu’à l’arrêt Bonneuil.
En voiture, de Paris A4 Metz Nancy, sortie Joinville direction Créteil, puis bord de Marne.
(Ne pas jeter sur la voie publique)