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SAISON 2016 / 2017
FICHE D’INSCRIPTION LE SQUALE TRITHOIS
SECTION NATATION SYNCHRONISEE
NOM :…………………………………… PRENOM :………..………………...............
Date et Lieu de naissance :………………. à …………………………………..……..
Adresse :……………………………………......................................................................
PHOTO
……………………………………….................................................................................
N° de Tél obligatoire. portable:…………………………fixe :……………………….…..
E.mail obligatoire et lisible:………………………...........................................................
J’autorise la diffusion de photos comportant mon image : oui
Fera le gala annuel
oui
non
non
Fera de la compétition
oui
non
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur, l’accepter sans aucune restriction et le conserver.
Signature suivi de la mention « lu et approuvé »
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CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE (datant de moins de 3 mois)
Je soussigné, Docteur ………………………………………....................
Certifie avoir examiné :……………………………………......................
N’avoir constaté, à la date de ce jour, des signes cliniques apparents contre indiquant la pratique de la natation
sportive en entraînement et en compétition
A………………………….., le………………………
Signature et cachet
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MONTANT DES COTISATIONS SAISON 2016-2017
Trithois
Extérieur ancien
Extérieur nouveau
1erAdhérent
85 €
90 €
95 €
2ème Adhérent *
80 €
85 €
90 €
3ème et plus*
75 €
80 €
85 €
* d’une même famille
Conformément à la loi informatique et libertés numéro 78.17 du 6 janvier 1978 vous disposez d’un droit de rectification des données vous concernant
BANQUE :………………………N° chèque………………….…..espèce…………………………….Montant……………………
Tout dossier incomplet sera refusé
PIECES A FOURNIR SECTION SYNCHRO
2 enveloppes timbrées à votre nom (par famille)
1 photo d’identité (impératif pour que le dossier soit complet)
1 chèque de caution de 50 euros pour le gala.
4 chèque de caution de 10 euros chacun pour les tenues des compétiteurs, et les compétitions
Le certificat médical rempli sur le dossier ou séparément