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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
OG NATATION
SAISON 2015-2016
PHOTO
CADRE RESERVE AU CLUB
Nouvelle Adhésion
Réinscription
Activité :
Groupe :
Date du certificat médical :
Licence N° :
AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTE
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (à compléter avec le plus grand soin)
Adhérent
Représentant légal
Nom………………………………………………..
Nom………………………………………….
Prénom…………………………………………….
Prénom………………………………………
Date de naissance………/….……/………..…….
Père o
Nationalité……………………………………..…..
Portable père ………………………………
Adresse …………………………………………..
Tél. professionnel …………………………
CP /Ville ……………………………………………
Portable mère ……………………………..
Téléphone ………………………………………...
Tél. professionnel …………………………
Mère o
Tuteur o
EN MAJUSCULE
e-mail
Je soussigné, ______________________________, agissant en qualité de : ________________________
déclare autoriser mon enfant _______________________________à pratiquer : ____________________
 Reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur qui est affiché sur la mezzanine de la piscine
(extrait de l’art.6 : aucun remboursement ne pourra avoir lieu)
 Déclare avoir pris connaissance que l'association Olympic Garennois Natation n'est en aucun cas responsable du vol
ou perte d'objets personnels (vêtements, sacs, bijoux, téléphones portables,MP3 ... ) dans tous les équipements
sportifs fréquentés.
 Autorise l’Olympic Garennois Natation à prendre mon enfant en photo et/ou moi-même et à les publier dans le journal
de La Garenne-Colombes, sur les panneaux d’affichage, sur le site internet ou sur le calendrier du club.
 Aucune entrée n'est possible sans la carte du club.
Date et Signature de l'adhérent ou de son représentant légal
Mode de règlement
P@ss
.................
ou Chèque caution*................... *(limite d'encaissement fin février 2016).
Coupons Sport........................CE ........................... ou
Chèque caution* .....................
Espèces .............


Chèque 1................Chèque 2...............Chèque 3................ Nom du payeur.......................................

Montant Total réglé:....................
Désire une attestation faite le :