Gym / Step Paiement :
Transcription
Gym / Step Paiement :
Gym / Step Merci de remplir tous les champs et d'indiquer les dates d'encaissement des chèques ! Mme M Nom : ………………………………………................................................................................................... Prénom : …………………………………........................ Date de naissance : ........................................... Adresse : ……………………………………………………………………………………………………............................... Code Postal : ……………………………... Localité : …………………………………………………........................... Tel portable : ………………………….…………………….. Tel fixe : .………………………………………................... Email : ………………………………………………………………………………………………………................................ Gym Step Paiement : Adhésion (ne pas cocher si vous ou quelqu'un de votre famille est déjà adhérent) 1 activité (4.28 € / séance) 2 activités (3.85 € / séance) 10 tickets (8 € / séance) Licence FFEPGV (facultatif) 15 150 270 80 20 € € € € € Total …….. € Espèces Montant : ………………………………………………………………………………………………. Date : ………………….. Chèque(s) Banque : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Chèque n° ……………………………………………………. Montant : …………………… Date : ………………….. Chèque n° ……………………………………………………. Montant : …………………… Date : ………………….. Chèque n° ……………………………………………………. Montant : …………………… Date : ………………….. Chèque n° ……………………………………………………. Montant : …………………… Date : ………………….. J'autorise l'association à diffuser mon image sur le site de l'association ou dans la presse locale.