docPAS DE REPRISE D`ENTRAINEMENT SI DOSSIER INCOMPLET
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PAS DE REPRISE D`ENTRAINEMENT SI DOSSIER INCOMPLET
Les Atlantides 6 Avenue de Volos - 72100 Le Mans : 02.43.72.84.36 ou 06.20.92.15.07 http:/www.natation-synchro-lemans.fr @ : [email protected] Réservé à l’administration Licence N° de Licence : ………………………………………….. N° Dossier : ………………………………………………… GROUPE : ……………………………………………………….. DOSSIER D’INSCRIPTION / SAISON 2016-2017 PIECES A FOURNIR Dossier d’inscription 2 Photos d’identité 2 enveloppes timbrées non libellées Certificat médical de moins de 3 mois* Règlement Licence FFN Attestation d’Assurance PAS DE REPRISE D’ENTRAINEMENT SI DOSSIER INCOMPLET TARIF POUR LA SAISON 2016-2017 (Ces tarifs comprennent la licence FFN, l’assurance et la cotisation) GROUPES ADHESION NATATION SYNCHRONISEE LOISIR (10 à 14 ans inclus) NATATION SYNCHRONISEE ADULTES (15 ans et +) NATATION SYNCHRONISEE NOUVELLE INSCRIPTION NATATION SYNCHRONISEE RENOUVELLEMENT PERFECTIONNEMENT NATATION NATATION SYNCHRONISEE GALA (Adulte confirmée) NAGE LIBRE (Groupe Adulte autonome) – 15 Places 180€ 180€ 280€ 210€ 180€ 100€ 80€ Réduction de 15 € pour les autres membres de la famille de l'adhérent qui souhaitent s’inscrire * Certificat médical autorisant la pratique de la natation durant la saison 2016-2017, à fournir avant le début des entrainements. (obligatoire pour toute inscription en club : voir lien : www.ameli.fr) 1 Association loi 1901 déclarée le 29 juin 1967 à la Préfecture de la Sarthe sous le n° 2820 - J.O. n° 158 AFFILIEE A LA FEDERATION FRANCAISE DE NATATION SOUS LE N° 3024 Les Atlantides 6 Avenue de Volos - 72100 Le Mans : 02.43.72.84.36 ou 06.20.92.15.07 http:/www.natation-synchro-lemans.fr @ : [email protected] Réservé à l’administration Licence N° de Licence : ………………………………………….. N° Dossier : ………………………………………………… PHOTO GROUPE : ……………………………………………………….. Renouvellement Nouvelle Inscription Perf. Natation Loisir Adulte Gala Nage Libre Documents à fournir 2 photos Certificat médical Règlement 2 enveloppes timbrées Licence Attestation Assurance ADHERENT : Nom : ……………………………………… Prénom : …………………………………………………………….. Date de naissance: …… /………/………. Nationalité : ……………………. ……………… Sexe : F M Adresse : ………………………………………………………………………………………….……………………….. Code Postal : ……………………….. Ville : ……………………………………………………………………………. Fixe. : ………………………………………… port. : ……………………………………………………………. @ : …………………………………………………………………………………………………………………………. Compagnie Assurance R. C. : Nom : ………………………………. N° Contrat : ………………………………….. Médecin traitant : ………………………………………….. ………. Date du Certificat Médical : ……/……/……... Allergies : ……………………………………………………………...……………………..……………………………. Traitement Médical en cours : ……………………………………...…………………….…………………………….. Autre information médicale : …………………………………………………………………………………………….. En cas d’hospitalisation : Hôpital Clinique Précisez : ………………………………….……………………… Personne à prévenir : ………………………………………………………… : ………………………..…………... IDENTITE DES PARENTS (si l’adhérent est mineur) Père : Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………………… Profession : ………………………………….. Adresse si différente de l’adhérent : …………………………………………………. CP : …………… Ville : ………………………. : ……………………………………………. @ : …………………………………………… Mère : Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………………… Profession : ………………………………….. Adresse si différente de l’adhérent : ………………………………………………… CP : …………… Ville : ……………………… : …………………………………………… @ : ……………………………………………. AUTORISATION PARENTALE (si l’adhérent est mineur) - J’autorise le JCM Section Natation Synchronisée, à prendre en cas d’urgence, toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant (intervention chirurgicale, etc..), lors de toutes activités à laquelle il participe que cela soit à la piscine des Atlantides ou en déplacement dans le cadre de compétitions. - J’autorise la publication de photos, vidéos dans le cadre de l’activité sportive pour diffusion sur les différents supports gérés par le club. Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur du JCM Section Natation Synchronisée à laquelle mon enfant adhère. Nom et Prénom du représentant légal : …………………………………………………… SIGNATURE (précédée de la mention « lu et approuvé ») 2 Fait à : ………………………., le …………………… Réservé à l’administration Les Atlantides 6 Avenue de Volos - 72100 Le Mans : 02.43.72.84.36 ou 06.20.92.15.07 http:/www.natation-synchro-lemans.fr @ : [email protected] Licence N° de Licence : ………………………………………….. N° Dossier : ………………………………………………… GROUPE : ……………………………………………………….. Enregistré par : ……………………………………………………….. : Date : ........../………../………. Observations : …………………………………………………………. MODALITES DE PAIEMENT NAGEUSE : Nom : ……………………………………………. Prénom : …………………………………………... Montant du Matériel : …………………………………… Chèque : N° ……………Banque : ………………… Montant : ………….... Espèces : ……………………….. Montant Cotisation : ……………………………………. A déduire : Chèque ANCV coupon sport ou vacances : Montant : …………… Chèque Pass’Culture Sport pratique sportive avec talon : Montant : ………....... Chèque Collège 72 (max 36€): Montant: …………… Bons Temps Libre (avant le 1er octobre) : …………… Montant: ………....... La Poste et Chèque CE : Montant : …………… Soit un solde à régler de :……………………. Justificatif de facture : OUI NON Nom du titulaire : ………………………………………………………………………………………… Banque : ………………………………………………………………………………………………........ Chèque 1 : N° ……………Banque : …………… Montant : ……………… Encaisser le : ……....... Chèque 2 : N° ……………Banque : …………… Montant : ……………… Encaisser le : ……....... Chèque 3 : N° ……………Banque : …………… Montant : ……………… Encaisser le : ……....... Espèces : ………………………………………………………………………………………………… Possibilité de paiement en 3 fois (La cotisation devra être entièrement payée en Décembre 2016) 3 Association loi 1901 déclarée le 29 juin 1967 à la Préfecture de la Sarthe sous le n° 2820 - J.O. n° 158 AFFILIEE A LA FEDERATION FRANCAISE DE NATATION SOUS LE N° 3024 Les Atlantides 6 Avenue de Volos - 72100 Le Mans : 02.43.72.84.36 ou 06.20.92.15.07 http:/www.natation-synchro-lemans.fr @ : [email protected] Réservé à l’administration Licence N° de Licence : ………………………………………….. N° Dossier : ………………………………………………… GROUPE : ……………………………………………………….. TENUES ET ACCESSOIRES Nom: ………………………………………………. Prénom: ………………………………………….. Maillot de bain entraînement adulte Prix 35,00 € Maillot de bain entraînement junior 25,00 € Bonnet de bain club 5,00 € Pince-nez 4,00 € Lunettes 4,00 € Taille Total TOTAL Nota Bene: Pour les entrainements de natation synchronisée, un maillot de bain d’entrainement du club, un bonnet du club, un pince-nez et une paire de lunettes de natation sont obligatoires. Sans ces éléments, l’accès aux bassins pourrait être refusé Ce sont des accessoires indispensables pour l’apprentissage de la Natation synchronisée et qui permettent de véhiculer l’image du club. Pour le perfectionnement natation, seul le bonnet de bain du club est exigé. Voir Boutique en ligne : http:/www.natation-synchro-lemans.fr 4
