PISCINE DE LEGE saison 2016

PISCINE DE LEGE saison 2016
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
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Code postal :……………………….. ville………………………………………………………………………………………………….….
Téléphone domicile………………………………………… portable……………………………………………………………………..
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Souhaite m’inscrire ou inscrire l’enfant
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Dans l’activité suivante
Jardin aquatique
Apprentissage de la natation
Ecole de natation
Aquagym
Baptême de plongée
Perfectionnement ados
Natation adulte
40€ les 10 cours (printemps hors vacances scolaires)
100€ les 10 leçons (d’avril à octobre)
40€ les 10 cours (printemps hors vacances scolaires)
40€ 5 séances (de mai à septembre) et 10€ la séance
20 €
45€ et 55€ hors canton (avril, mai, juin, juillet et août)
50€ et 60€ hors canton (de mai à septembre)
Règlement
Montant de la cotisation ………. €
Nom de l’émetteur du chèque :
………………………………………..
ACTIVITES « BLEU »: chèque libellé à l’ordre du trésor public
ACTIVITES « VERT » : chèque libellé à l’ordre de l’Office Intercommunal des Sports
Je déclare être informé(e) (cochez)
Que ma demande d’inscription sera prise en compte uniquement si elle est signée, accompagnée du
règlement et du certificat médical.
Que l’inscription définitive reste soumise à l’accord de la piscine en fonction des disponibilités et dans
la mesure où le dossier complet arrive 8j. maximum après l’inscription.
De l’utilisation possible de mon image ou celle de mon enfant dans le cadre des activités de promotion
de la piscine ; en cas de refus, veuillez nous transmettre un courrier le précisant.
Qu’il est préférable, dans l’intérêt de l’enfant, de ne pas assister à l’ensemble des cours
d’apprentissage de la natation.
J’atteste l’authenticité des renseignements fournis et m’engage à respecter les jours et heures des
activités choisies.
A …………………………….. le ………………………………
Signature
Partie réservée à l’administration :
Fiche d’inscription
Certificat médical
Règlement
reçue le
reçu le
reçu le
…………………………………. validée le………………………………….
……………………………………
…………………………………… transmis le …………………………….