Demande de Location : ElectroStimulateur Antalgique Tens Cefar

Transcription

Demande de Location : ElectroStimulateur Antalgique Tens Cefar
Demande de Location : ElectroStimulateur Antalgique Tens Cefar Primo Pro
Location: 20,00 €/ semaine
Nom : …………………………………………
Prénom : …………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………
Ville : ………………………………………………………….
Tél : ………………………………
Email : ………………….……………………………………@................................................
Commentaire :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
° Chèque de caution de 500 €
* Le chèque de caution ne sera pas débité de votre compte et vous sera restitue dès lors que le
solde des factures est nul
° Chèque de 30 € transport aller et retour
-
A l’ordre de : Matériel Médical Service
Ou directement sur notre site par CB en cliquant sur Réserver
° Vous recevrez tous les mois votre facture de location dont le montant sera prélevé sur votre carte
bancaire
Tél : 02.54.56.83.80 - Email : [email protected] - www.materielmedical.fr

Documents pareils