AUTORISATION PARENTALE (en cas d`accident)

AUTORISATION PARENTALE (en cas d'accident)
Je soussigné(e)………………………………..(père, mère, tuteur) (rayer les mentions inutiles)
Autorise les dirigeants du club de l'Etoile du Cens (en cas d'impossibilité de joindre un parent)
à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'accident pour :
mon fils (ma fille) (nom-prénom)………………………………………………………………
catégorie : ……………………
Nantes, le
Signature
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CONSIGNES POUR REMPLIR LA DEMANDE DE LICENCE
1 – Cadre du haut : les zones nom, prénom, sexe, naissance, nationalité concernent l'enfant
- cocher les cases SEXE et NATIONALITE
- préciser vos n° de téléphones fixe et mobile (préciser 2 mobiles si possible)
- préciser votre adresse mail si vous en avez une (écrire lisiblement)
- ne pas cocher le type de licence : il est déjà coché (joueur libre)
- ne pas remplir la zone "club quitté"
2 - Cadre "assurances" :
- préciser vos nom et prénom
- et cocher la case "père, mère ou tuteur"
- la case "ne pas souscrire" est déjà cochée (ces cases concernent les joueurs salariés)
3 – Certificat médical :
Ce cadre est à remplir par votre médecin.
C'est la nouveauté de la prochaine saison : la visite médicale doit être effectuée avant
d'avoir la licence.
4 – Cadre "licencié mineur" :
- préciser vos nom et prénom
- cocher la case "père, mère ou tuteur"
- préciser les nom et prénom de l'enfant
- mettre la date
- signer sous la rubrique "représentant légal"