BULLETIN D`INSCRIPTION OUZBEKISTAN du 9 au 17 Mai 2017

Amitié-Culture à Saint-Ismier
36 chemin Génissieux 38330 Saint-Ismier
04 76 52 21 58 / www.amitieculture.fr
BULLETIN D'INSCRIPTION
OUZBEKISTAN du 9 au 17 Mai 2017
Pour participer à ce voyage, il faut être adhérent de l’association.
Date limite d’inscription : le 30 novembre 2016
Vos nom et prénom doivent être indiqués tels qu'ils se présentent sur votre passeport
Nom : ……………………………………….…………………………………… Prénom : ………………………..…………………………………………………………
Nom de jeune fille : ……………………………………..………………………………………………..……………………………………………………………………
Nom : ……………………………………….…………………………………… Prénom : ………………………..…………………………………………………………
N° tél. fixe : …………………………………………………………………. N° portable : ……………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………..…………………………………..……………………………………………………………………
OPTIONS (cocher les cases qui vous concernent)
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Chambre double :
 un grand lit
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Chambre double partagée avec : …………………………………………………………………………….……………………………

Chambre individuelle : supplément 230 €/personne
ou
 deux lits
ACOMPTE VERSÉ
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Acompte sur prix de base : 100 €/personne x …….
…………. €
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Chambre individuelle : 230 €/personne
…………. €
TOTAL
…………. €
MOYEN DE PAIEMENT (cocher les cases qui vous concernent)
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Chèque à adresser à : F. BARTOLI 4, allée de la Praly 38240 MEYLAN mais à libeller à
l'ordre de PHILIBERT VOYAGES.
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Carte bancaire à l'agence PHILIBERT VOYAGES à Grenoble, 2, rue Docteur Bailly ou
Madame Germain tel : 04 76 91 37 10
Joindre une photocopie de votre passeport.
N’oubliez pas de mentionner le nom et le n° du voyage : Ouzbékistan n° 134 216