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BULLETIN D`INSCRIPTION ARTS ET VIE
BULLETIN D’INSCRIPTION ARTS ET VIE NOM DU GROUPE: CLUB DES AMIS RANDO CULTURE INTITULÉ ET DATES DU VOYAGE : VIENNE du 02 au MADAME MADEMOISELLE MONSIEUR 05 MAI 2015 NOM ET PRÉNOM du PARTICIPANT : .................................................................................NE LE:……../……../…….. ADRESSE : .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................... TÉL.:......................................................... PORTABLE: ........................................................................................................ _________________________________________________________________________________________________ DEUXIEME PARTICIPANT (OU) AVEC QUI VOUS PARTAGEZ LA CHAMBRE (Bulletin séparé) NOM ET PRÉNOM : ..................................................................................... DATE DE NAISSANCE : ……../……/……. _________________________________________________________________________________________________ PERSONNE Á PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : ........................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................... _________________________________________________________________________________________________ * En chambre single (Supplément 90 € ) En chambre double En chambre à lits jumeaux (twin) * SOUSCRIPTION A L’OPTION REMBOURSEMENT ANNULATION (RA) OUI NON (3% des prestations voyage, minimum 20 €, à régler à l’inscription)0 _________________________________________________________________________________________________ PRESTATIONS VOYAGE (Prix sur la base de 15/19 participants) ACOMPTE ACOMPTE + RA 3% 25 % SANS RA 25 % AVEC RA 1 COUPLE 890X2 = 1780 445 53,40 498,4 1 PERS EN TWIN 222,5 26,7 249,2 890 1 PERS EN SINGLE 890+90 = 980 245 29,4 274,4 _________________________________________________________________________________________________ MONTANT POUR FORFAIT SANS RA ACOMPTE A REGLER LORS DE L’INSCRIPTION (25% montant total) = € * Je règle par chèque (à l'ordre d'Arts et Vie) par carte bancaire (autorisation.de prélèvement cidessous) Je déclare avoir lu et approuvé les modalités et conditions figurant au verso. FAITA…………................................. LE ……./……../………….. SIGNATURE A retourner à Madame Ghislaine LANGE – 12 Avenue Dubonnet – 92400 COURBEVOIE pour le 25 novembre 2014 CARTE BANCAIRE (carte visa – Eurocard) - AUTORISATION DE PRELEVEMENT J’autorise Arts et Vie à débiter ma carte n° __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Expirant le ___ / ___ et dont le cryptogramme est __ __ __ (les 3 derniers chiffres figurant au Dos de votre carte dans la zone de signature) pour un montant de ⌧ Au titre de l’acompte Nom et prénom du titulaire............................................................ Signature €
