restaurant scolaire

Fiche d’inscription - année 2015/2016
RESTAURANT SCOLAIRE
IDENTITÉ RESPONSABLE(S) LEGAUX
A compléter et
déposer en mairie
24 JUIN
2015
avant le
 Nom(s) : ……………….....…………….………… - Prénom(s) :………………………………………….…
 Adresse domicile : ………………………………………………………………………………………………….
 Adresse de facturation (si différente du domicile) :………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Téléphone(s) : …………………………………………………………………………………………………………..
 Courriel :……………………………………………………………………………………………………………………..
 Données bancaires (joindre un RIB*) :
- IBAN :
F R
-
BIC :
-
N° allocataire C.A.F. : ……………………………………….. Quotient familial :…………………
*formulaire de demande de prélèvement automatique disponible en mairie
IDENTITÉ DE(S) ENFANT(S)

ECOLE:
(cocher la case correspondante)
Hugues Aufray
St Joseph
 Nom 1er l’enfant : ………………………………… - Prénom :……………………………………………
 Sexe (cocher la case correspondante) :
garçon /
fille
 Date de naissance : ………../…………/…………
 Classe fréquentée à la rentrée 2015/2016 : ……………………………………………………….
 Nom 2ème l’enfant : …………………………….. - Prénom :…………………………………………..
 Sexe (cocher la case correspondante) :
garçon /
fille
 Date de naissance :…………/…………/…………
 Classe fréquentée à la rentrée 2015/2016 :……………………………………………………….
 Nom 3ème l’enfant :……………………………… - Prénom :………………………………………….
 Sexe (cocher la case correspondante) :
garçon /
fille
 Date de naissance :…………/………../…………
 Classe fréquentée à la rentrée 2015/2016:………………………………………………………
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
REGIMES ALIMENTAIRES
 Allergies :
Aliments : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
P.A.I. à jour : oui
non
date :………………………
Nom, prénom :
…………………………………..
…………………………………..
 Régimes particuliers (diabète, …) :
……………..………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Nom, prénom :
…………………………………..
…………………………………..
 Pratiques alimentaires spécifiques :
……………..………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Nom, prénom :
…………………………………..
…………………………………..
………………………………….
Fait à Couffé, le……………………..……………
Signature(s) parent(s) :
Le tarif en vigueur d’un repas est de
3.50€. Il est susceptible d’être
revalorisé.
Il est impératif de nous retourner également la fiche
de réservation annuelle ou périodique des repas
avant le 10 AOUT 2015.
Mairie de Couffé – 25 rue du Général Charette de la Contrie 44521 Couffé – 02.40.96.50.05 – [email protected]
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