FICHE DE RENSEIGNEMENTS ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016
Ecole élémentaire 
Ecole maternelle 
Nom et prénom de l’enfant :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Sexe :
Ecole et classe fréquentées en 2014/2015 :
Responsables légaux
Nom et Prénom
Adresse
Mail
Téléphone domicile
Téléphone portable
Profession
Téléphone pro
Lieu du travail
Père
Mère
Situation familiale (1) : mariés – vie maritale – PACS – célibataire – divorcés – séparés – veuf(ve)
(1)
Rayer la mention inutile
Pour les couples séparés, la garde de(s) enfant(s) est attribuée à :
Mère
Père
Garde alternée
Grands-parents
Coordonnées du parent ayant la garde :
Nom :
Prénom :
Tel domicile :
Mobile :
Adresse :
L’enfant a-t-il des frères et sœurs scolarisés :
Si oui complétez le tableau ci-dessous
Nom Prénom
OUI
Tuteur
NON
Date de naissance
Cette inscription fait-elle l’objet d’une demande de dérogation : OUI
Je soussigné(e)
document.
Le
Signature
Ecole fréquentée
NON
certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements portés sur ce