Faire suivre à : Association québécoise pour les enfants

INSCRIPTION
ATELIER « 3 – 2 – 1 J’apprends! » : volet parents
DATE : le 21 février 2015
LIEU : Québec
Membre de l’AQED (cocher) : □ Oui
Inscription (cocher) : ○ Individuelle
□ Non
○ Couple
- Informations personnelles Nom et prénom: ______________________________________________________
Nom et prénom du conjoint (s’il y a lieu):
Adresse :
_____________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Téléphone : ______________________
Courriel :
______________________
- PAIEMENT –
Frais d’inscription :
. Membre : individuelle 70.00 $ ; couple : 90.00$
. Non-membre : individuelle 90.00$ ; couple : 110.00$
□
Je joins un chèque libellé au nom de l’Association Québécoise pour les Enfants
Dyspraxiques (AQED) au montant de ______________.
Faire suivre à :
Association québécoise pour les enfants dyspraxiques
C.P. 36029 Du-Carrefour
Sherbrooke, Québec
J1L 2L3