Mandat express de représentation devant la Commission

Mandat express de représentation devant la
Commission Départementale de Conciliation
Je soussigné,(1)
Donne pouvoir de me représenter à (2)
afin de prendre toute décision et de signer tout document relatif à la procédure de conciliation entre
(3)
et moi-même.
Concernant le logement situé (4)
Je joins une copie d’un document d’identité. Mon représentant est informé qu’il devra attester de son
identité le jour de l’audience.
Fait le
Signature
(1)
(2)
(3)
(4)
Votre nom et prénom
Le nom et prénom de la personne qui vous représente
Le nom et prénom de la partie adverse
L’adresse du logement concerné par le litige