formulaire en ligne

DEMANDE DE LICENCE PRATIQUANT ET/OU COMPETITION 2017
(Valable à compter du 1er septembre 2016)
CAVALIER
Si renouvellement : Notez uniquement le n° de licence, ou à défaut, les Nom, Prénom, Date de naissance et Sexe
ou éventuellement les informations que vous souhaitez modifier sur votre licence.
Si 1ère demande : Complétez l’ensemble de la grille ci-dessous. Les champs marqués d’une * sont obligatoires.
Licence pratiquant n° I__I__I__I__I__I__I__I__I
Fléchage
*
Nom
*
Prénom
*
 Poney
 Cheval
 Tourisme
Date de naissance *
Sexe
*
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
Pays
*
Nationalité
*
(Format JJMMAAAA)
Féminin
 Masculin
 Père
 Mère
Tél. domicile
Tél. bureau
Nom du responsable
Prénom du responsable
Lien de parenté
 Tuteur
 Parents
ATTENTION : Les licences vous seront adressées directement par le SIF à l’adresse mentionnée sur votre licence
LICENCE PRATIQUANT
Licence
Cavalier né en 1999 & après
Cavalier né en 1998 & avant
Coût
27,00 €
38,00 €
A cocher
Cocher la ou les cases correspondantes
LICENCE COMPETITION
ATTENTION : Il faut être titulaire d’une licence pratiquant pour demander une licence compétition
Licence
Pro
Amateur
Club
coût
332 €
82 €
0€
CSO
CCE
DRE
HUN
ATT
END
WEST
VOLT
TREC
HORSE
BALL
PONY
GAMES
DOMA
VAQ
EQUI
TRAV.
EQUI
CAMA
.
Cocher les niveaux de licence souhaités dans chaque discipline .
A retourner à ACSOF – 210 Chemin de la Gantèse 13540 Puyricard
Chèque à l’ordre d’ACSOF
LE CERTIFICAT MEDICAL ET L’AUTORISATION PARENTALE DOIVENT DATER DE MOINS DE 4 MOIS