PASSION SPORT LITTORAL - Ville de Saint

PASSION
SPORT
LITTORAL
INSCRIPTION
NOM D’ÉQUIPE
...............................................................................................
RESPONSABLE D’ÉQUIPE
...............................................................................................
AUTORISATION PARENTALE
J’autorise mon enfant, à participer
à l’évènement nautique littoral :
oui
non
• Décharge de responsabilité en l’absence de brevet de natation
En l’absence de brevet de natation, j’atteste savoir nager 25 mètres en autonomie totale et décharge.
la Ville de Saint-Nazaire, organisatrice de l’évènement, de toute responsabilité en cas d’accident.
• Droit à l’image
J’autorise le droit à l’image à des fins de promotion des activités de la manifestation et plus généralement de la
Ville de Saint-Nazaire sur ses propres supports. Aucun droit ni aucune rémunération ne pourront être exigés si
utilisation. La Ville de Saint-Nazaire s’engage à ce qu’aucune photo ne puisse porter préjudice à la dignité des.
personnes ci-dessous nommées.
• Choisir une activité principale et une activité secondaire (cocher la case correspondante)
CATAMARAN
STAND UP PADDLE
PADDLE
KAYAK
(planche de sauvetage)
Pratiquant 1
Nom/Prénom
date
de naissance
Parent, si pratiquant mineur
(nom /prénom /tel.)
signature
pour acceptation
Pratiquant 2
Nom/Prénom
date
de naissance
Parent, si pratiquant mineur
(nom /prénom /tel.)
signature
pour acceptation
Pratiquant 3
Nom/Prénom
date
de naissance
Parent, si pratiquant mineur
(nom /prénom /tel.)
signature
pour acceptation
Pratiquant 4
Nom/Prénom
date
de naissance
Parent, si pratiquant mineur
(nom /prénom /tel.)
signature
pour acceptation
Formulaire à remplir puis à déposer ou renvoyer à la Direction des sports et du nautisme de la Ville de Saint-Nazaire
7 avenue Pierre de Coubertin – tél. 02 44 73 44 88
Horaires d’ouverture : 8h30 - 12h et 13h45 - 17h30 (17h15 le vendredi)