Cocher cette case si votre établissement n`a pas d`ADDIR (cf. https

DÉSIGNATION D'UN RESPONSABLE SÉCURITÉ
DES SYSTÈMES D'INFORMATION TITULAIRE ET DE SON OU SES SUPPLÉANTS
[RSSI]
ÉTABLISSEMENT :
N° DE SIRET :
Cocher cette case si votre établissement n'a pas d'ADDIR (cf. https://cori.recherche.gouv.fr/aide/)
COORDONNÉES DU RESPONSABLE SÉCURITÉ DES SYSTÈMES D'INFORMATION TITULAIRE
Code civilité [case à cocher]
Nom - Prénom :
M.
Mme
Fonctions :
Service ou Unité :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Adresse électronique :
[celle qui apparaît dans le champ From
lors de l'envoi d'un message]:
COORDONNÉES DU RESPONSABLE SÉCURITÉ DES SYSTÈMES D'INFORMATION SUPPLÉANT
Code civilité [case à cocher]
Nom - Prénom :
M.
Mme
Fonctions :
Service ou Unité :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Adresse électronique :
[celle qui apparaît dans le champ From
lors de l'envoi d'un message]
Les deux RSSI mentionnés ci-dessus remplacent toute personne désignée précédemment.
LE SIGNATAIRE : Autorité Qualifiée pour la Sécurité des Systèmes d’Information [AQSSI]
soit le Président d’université ou le Directeur d’établissement
NOM - PRÉNOM :
FONCTIONS :
DATE : le
SIGNATURE
CACHET DE L'ÉTABLISSEMENT
OPTIONNEL :COORDONNÉES DU DEUXIÈME RESPONSABLE SÉCURITÉ DES SYSTÈMES D'INFORMATION
SUPPLÉANT
Code civilité [case à cocher]
Nom - Prénom :
M.
Mme
Fonctions :
Service ou Unité :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Adresse électronique :
[celle qui apparaît dans le champ From
lors de l'envoi d'un message]
OPTIONNEL :
COORDONNÉES DU TROISÈME RESPONSABLE SÉCURITÉ DES SYSTÈMES D'INFORMATION
SUPPLÉANT
Code civilité [case à cocher]
Nom - Prénom :
Fonctions :
Service ou Unité :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Adresse électronique :
[celle qui apparaît dans le champ From
lors de l'envoi d'un message]
PARAPHE :
M.
Mme