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Procuration
Moi, ___ ____________________________, demeurant actuellement au
(nom et prénom du demandeur, en majuscules)
___________________________________
(adresse complète du demandeur)
j’autorise ___________ ______________
,
demeurant au
(nom et prénom du représentant, en majuscules)
_______
à me représenter pour
(adresse complète du représentant)
effectuer ma demande de changement d’adresse. Ma nouvelle adresse est la suivante :
à compter du :________________________________________________________.
Signée le :_______________
(jour, mois et année)
Signature du demandeur : _______________________
Tél. :____________
Signature du représentant : ____________________
Tél. :____________
Date de la version : 2008-12-05
*Ce formulaire ne peut être utilisé à nulle autre fin qu’un changement d’adresse effectué par l’intermédiaire
du Service québécois de changement d’adresse (SQCA).