Formulaire de demande de révocation

Formulaire de demande de révocation
Certificat Certigna
1
Informations sur le certificat
Autorité :
Prénom Nom :
N° de série :
2
Informations sur le porteur
Prénom Nom :
Courriel :
Téléphone :
3
Informations sur la demande
Motif :
Coordonnées du demandeur
Prénom Nom :
Courriel :
Téléphone :
Information sur l’entité
Dénomination sociale :
N° d’identification :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Téléphone :
4
Signature du demandeur
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus;
Je confirme demander la révocation du certificat désigné;
Date et signature du demandeur
Date :
5
/
/
Pièces à fournir
Joindre à ce formulaire une copie de la pièce d’identité du demandeur en cours de validité.
Ces documents devront être envoyés par courrier à l’adresse suivante :
Dhimyotis
Service révocation
20 allée de la râperie
F-59650 Villeneuve d’Ascq
Ou par mail à l’adresse [email protected]
5 Cadre réservé à l’Autorité d’Enregistrement
Opérateur :
Pièces reçues :
En mains propres de :
Remarques :
Date et signature :
Par courrier
Autre à préciser :
Certigna est une marque de Dhimyotis
Dhimyotis - 20 allée de la Râperie - F-59650 Villeneuve d'Ascq
SA au capital de 266 491 euros - RCS : 48146308100036 - TVA : FR85 481463081
A RENVOYER