Demande d`accès à un document administratif ( )

Demande d’accès à un document administratif (1)
(Décret-loi n° 2011-41 du 26 mai 2011)
A- Renseignements relatifs au demandeur du document administratif ( 2) :
Personne physique :
- Nom et prénom :……………………………………………………………. Pièce d’identité n° (3):…………………………………….
- Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Téléphone :……………………………………….. Fax :…………………………….. Email :………………………………………………….
Personne morale (4) :
- Raison sociale :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Adresse du siège social :…………………………………………………………………………………………………………………………
- Nom et prénom du représentant légal :………………………………………………………………………………………..........
- Pièce d’identité n° (3):…………………………………….
- Téléphone :……………………………………….. Fax :…………………………….. Email :……………………………………………….
B- Le document administratif objet de la demande d’accès :
Le document
L’organe administratif concerné
Référence (si disponible)
C- La forme demandée d’accès au document administratif :
Consulter le document sur place
Obtenir une copie papier
Obtenir une copie électronique
Obtenir une copie saisie d’expressions
enregistrées sous forme audio ou vidéo
Fait à …………………….., le ……………………………………….
(Signature du demandeur)
Réservé au chargé de l’information et de l’accès aux documents administratifs
Référence au registre relatif au suivi des demandes d’accès aux documents administratifs :………………………………………………….….
Demande transférée à : ……………………………………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………………………En date du : ……………………………………………….
Signature et cachet
1
Cette demande concerne un seul document administratif.
Mettez une croix (x) dans la case correspondante.
3
Carte d’identité nationale ou passeport pour un étranger.
4
Si besoin est, une attestation de la qualité du représentant légal est jointe à la demande.
2