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Réservé à l’administration
N° DOSSIER :
NOM :
CANTON :
PRÉNOM :
COMMUNE :
DEMANDE
D’ALLOCATION DÉPARTEMENTALE
PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE (A.D.P.A. Vaucluse)
D’UNE PERSONNE DE SOIXANTE ANS OU PLUS
À DOMICILE OU EN ÉTABLISSEMENT
❒ Première demande
❒ Nouvelle demande suite à rejet
Dossier transmis par :
❒ l’intéressé(e)
❒ l’organisme
Date d’arrivée au Conseil général
(Cachet de l’organisme et date)
Dossier à retourner à l’adresse suivante :
Conseil général de Vaucluse - 6, Bd Limbert - BP 958 - 84092 AVIGNON Cedex 9 - Tél. : 04 90 16 15 00
s
Point Accueil information Orientation pour les personnes âgées, leurs familles et les
N° Vert 0 800 125 135
professionnels : même adresse et appel gratuit au
Appel Gratuit
A ÉTAT CIVIL
LE CONJOINT1
LE DEMANDEUR
Nom
(de jeune fille et marital pour les femmes)
Prénom
Date et lieu de naissance
N° de Sécurité Sociale
Nationalité
Situation de famille
(marié, divorcé, veuf, concubin, pacs, célibataire)
Nom et adresse de l’organisme :
Nom et adresse de l’organisme :
Régime de retraite principal
(ou employeur pour un conjoint1 en activité)
B LOGEMENT
Adresse actuelle du demandeur :
Téléphone du domicile (mention obligatoire) :
S’agit-il ? :
❒ de votre domicile en tant que
❒ propriétaire
❒ locataire
❒ d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées
Si oui, avez-vous déposé une demande d’aide sociale à l’hébergement
❒ oui
❒ non
❒ du domicile d’un particulier accueillant à titre onéreux (famille d’accueil agréée)
❒ du domicile d’un particulier accueillant à titre gracieux (famille du demandeur, ...)
Date d’entrée dans ce logement :
Adresse précédente du demandeur (si vous avez déménagé depuis moins de 3 mois ou si vous résidez en établissement d’hébergement) :
Adresse actuelle du conjoint1 (si différente de celle du demandeur) :
C PERSONNE RÉFÉRENTE
Personne à contacter pour la visite d’évaluation à domicile ou en cas d’urgence
Nom :
Prénom :
Qualité (enfant, parent, autre) :
Adresse :
Téléphone :
1 Conjoint(e) ou concubin(e) ou personne ayant conclu un PACS
D MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE
❒ Sauvegarde de Justice
❒ Tutelle
❒ Curatelle
Nom du tuteur ou de l’association chargée de la mesure :
Adresse :
Téléphone :
E RESSOURCES ET PATRIMOINE
LE DEMANDEUR
Montants
LE CONJOINT1
(en euros)
◗ Ressources ne figurant pas dans l’avis d’imposition ou de non imposition
à l’impôt sur le revenu
Revenus soumis au prélèvement libératoire
€
€
◗ Patrimoine dormant
Capitaux mobiliers non productifs d’intérêt
Nature :
€
€
Biens immobiliers : valeur(s) locative(s)
€
€
(la valeur locative est indiquée dans le relevé de la taxe foncière sur les propriétés bâties
et non bâties ou dans le relevé de la matrice cadastrale)
F PRESTATIONS SOCIALES
Percevez-vous ? :
❒ l’allocation compensatrice pour tierce personne
❒ la prestation spécifique dépendance
❒ l’aide ménagère au titre de l’aide sociale départementale
❒ la majoration pour aide constante d’une tierce personne
❒ l’aide ménagère versée par les caisses de retraite
J’autorise l’échange d’informations entre le Conseil général et ma caisse de retraite principale.
Je soussigné(e), agissant en mon nom propre ou en ma qualité de représentant légal de :
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Fait à
Signature :
, le
DISPOSITIONS RELATIVES A LA LOI DU 6 JANVIER 1978
Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi “Informatique et Libertés” du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés
individuels.
Conformément à l’article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies
des informations nominatives sont informées que :
1 - Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un défaut de réponse
entraînera des retards ou une impossibilité dans l’instruction du dossier ;
2 - Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et
organismes habilités à connaître des dossiers d’aide à domicile ou en établissement.
3 - En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d’accès et de vérification des
informations nominatives stockées ou traitées informatiquement.
Pour l’exercice de ce droit, il convient de vous adresser, en justifiant de votre identité, à
Monsieur le Président du Conseil général.