Royal Football Club Tournai

Royal Football Club Tournai
Fiche de renseignements 2016-2017
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(Document à remettre le plus vite possible au secrétariat)
Catégorie : …………………………………….
JOUEUR/JOUEUSE
Nom : ……………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………….....
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : …………………………………………………………………. Ville : …………………………………………………………………….
Date de naissance : ............/…………/…………
Domicile : …………………………………………………. Portable : ………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………@...............................................................
REPRESENTANTS LEGAUX
Nom : ……………………………………………………………..
Nom : ………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………..
Domicile : ………………………………………………….
Domicile : ……………………………………………………..
Travail : …………………………………………………….
………………………………………………………….
Travail :
GSM : ……………………………………………………………..
GSM : …………………………………………………………………..
E-mail : ………………………………………@...................
E-mail : ………………………………………………@.......................
PARCOURS FOOTBALLISTIQUE
Clubs précédents :
Saison 2014 – 2015 : ………………………………………………………………………
Saison 2015 – 2016 : ……………………………………………………………………...
DECLARATION
Je soussigné.......................................... (nom et prénom du père ou du tuteur)
 certifie que le joueur ...................................est APTE à la pratique sportive concernée
 certifie avoir pris connaissance du ROI 2016/2017 des équipes d’âge du RFC Tournai
et m’engage à en respecter tous les points
Signature du joueur
Signature du père ou du tuteur
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Pathologies connues et conduite à tenir en cas de crise (allergies, asthme, épilepsie, médicament à donner) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Médecin traitant et son numéro de téléphone : …………………………………………………………………………………………………
Coller une vignette mutuelle
Vignette
AUTORISATIONS
Je, soussigné ……………………………………………..…, représentant légal de ………………………………………………..
TRANSPORT DES ENFANTS
Autorise les dirigeants ou éducateurs du club à transporter mon enfant lors des déplacements.
O OUI
O
NON
Autorise les parents d’autres joueurs à transporter mon enfant.
O OUI
O NON
AUTORISATION EN CAS D’ACCIDENT
Autorise les dirigeants du club à prendre les mesures nécessaires en cas d’accident survenu dans le
cadre de la pratique du football.
O OUI
O NON
DROIT A L’IMAGE
O Autorise, à titre gracieux (sans contrepartie financière), la diffusion de photographies, vidéos,
réalisées dans le cadre de la pratique du football où figure mon enfant. Les éventuels commentaires
ou légendes accompagnant la reproduction de ces documents respecteront l’anonymat de l’enfant
et ne porteront atteinte ni à son honneur, ni à sa réputation.
O N’autorise pas une telle diffusion.
Signature et date précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »