FORMULAIRE D`ADHESION saison 2016

FORMULAIRE
D'ADHESION
saison 2016-2017
NOM
PRÉNOM
S/L COURIR À SAINT-AVÉ
DATE DE NAISSANCE
SEXE
 F  H
NATIONALITÉ
FRANCE : 
Autres (préciser) ...........................
ADRESSE
Code Postal
TÉLÉPHONES
Ville
Domicile :
Portable :
E.mail obligatoire
valide et lisible
Activité pratiquée : Course à pied 
@
Marche nordique 
Sympathisant 
ATTENTION : Pour des questions de responsabilité de la section et des entraîneurs, la participation aux
entraînements encadrés par les entraîneurs suppose le renouvellement de votre adhésion. Merci de votre
compréhension.
Un certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique à la marche nordique, datant de moins de
6 mois et établi par un médecin librement choisi. (Article L3622 suivants du code de la santé Publique modifié par la
loi 2006-45)
ADHÉSION OBLIGATOIRE à « Courir à Saint-Avé » :
 Adhésion individuelle .................…................................................................................................................................ 26 €
 Adhésion couple:
Nom, prénom …….………….............................................................................................................................38 €
Activité pratiquée : Course à pied 
•
•
•
Marche nordique 
Sympathisant 
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
J’autorise les responsables à prendre les mesures d’urgence en cas d’accident et les médecins à pratiquer les soins médicaux.
Je m'engage à respecter les règles de l'athlétisme.
Date
Signature de l'adhérent
ou du responsable légal
Dossier complet = formulaire complété + règlement à l'ordre de « Courir à Saint-Avé » + chèque sport à remettre à Laetitia
NICOLAS :BASAR-COURIR A SAINT-AVÉ ,1 rue des droits de l’homme – 56890 Saint-Avé. Pour tout complément
d'information sur la licence, contactez Frédéric Raulo au: 06.16.51.14.36
Formulaire 1
BASAR-CASA ,1 rue des droits de l’homme – 56890 Saint-Avé
[email protected]