FICHE D`INSCRIPTION MIL` PAT AVEEN Année 2016/ 2017 NOM
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FICHE D`INSCRIPTION MIL` PAT AVEEN Année 2016/ 2017 NOM
FICHE D’INSCRIPTION MIL’ PAT AVEEN Année 2016/ 2017 NOM : …………………………………………………………… Prénom : …………………………………………… NOM : …………………………………………………………… Prénom : …………………………………………… Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………… N° de téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………… Cotisation : 18 euros X ……………… = ……………………. euros Paiement par chèque libellé au nom du Mil’Pat-Avéen Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter, de même j’avise mon médecin traitant de ma participation à la marche de loisirs afin de m'assurer de ne présenter aucune contre-indication. Fait à Saint-Avé le ………/……………/……………… Signature : ………………………………… Pour un bon fonctionnement et diffusion de nos organisations, merci de nous indiquer : Votre adresse mail : ......................................................... Je possède une imprimante: (entourez votre réponse) : OUI - NON