DOSSIER D`INSCRIPTION DES LICENCIES

A remettre impérativement avant le 19 juillet 2014
avec le dossier FFBB, le chèque, la photo et les 2 enveloppes timbrées.
NOM : ____________________________
Prénom : ____________________________
Adresse
: ___________________________
Code postal : ____________
Sexe :
Fille
Ville
: ________________________
Garçon
Date de Naissance : ____________________
Numéro de téléphone : _____________________
Adresse email : _________________________________________________
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM : __________________________________
Prénom : _________________________________
Numéro de téléphone : _______________________
ABONNEMENT
Landes Basket Magazine
OUI
NON
(entourez votre choix)
Etes-vous intéressé(e) par :
(entourez votre choix)
 Encadrer une équipe
 Arbitrer les matchs de jeunes
 Devenir arbitre officiel
 Devenir marqueur / chronométreur
 Faire partie d’une commission de la JUMP
MÉMO : l’année dernière vous aviez souscrit l’assurance