FICHE D`INSCRIPTION (1/2) FESTIVAL HELLEMMES LE CINEMA

FICHED’INSCRIPTION(1/2)
FESTIVALHELLEMMESLECINEMA
Laprésentefichedoitêtreintégralementcomplétée,signéeetaccompagnéedufilmet
duchèquedeparticipationauxfrais.Uneficheparfilm,unchèqueglobalpourl'ensembledesfilmsproposés.(Unseulfilmpourraêtreretenu).
Nom:(MouMme)
(sicoréalisationcompléteraussilaficheannexe)
Prénom:
Datedenaissance:
(obligatoirepourlesmoinsde25ansau25janvier2015,pourlePrix"JeunesRéalisateurs")
Adresse:
Mail: Téléphone:
-Sivousêtesmembred’unclubdevidéooud’uneécoledecinéma,précisezleou
laquelle:
-ViendrezvousauFestival?
TITREdufilm:
-Durée:
-Catégorie:(entourez)
Documentaire,Reportage,Fiction,Animation,expressionlibre dont clips,film
minute
-Résumezenunephraselesujettraité(annoncesurprogramme):
-Support:(entourez)
DVDBLURAY
-Musique:(entourezletypeci-dessous)
-Originale(Jesuisenmesuredejustifierdudroitàutilisation)
-Edition(Jesuisenmesuredejustifierdel'obtentiondesdroits)
Joindreletitredesœuvres,leoulesauteursetladuréeutilisée:
ATTESTATIONetINSCRIPTION(2/2)
Je,soussigné(e): certifiesurl'honneurêtreleréalisateurdudocumentprésentéaufestivalHellemmeslecinéma,quelesindicationsportées sur la fiche d'inscription sont exactes, notamment en ce qui concerne les droits
d'utilisationdesdocumentssonoresetvisuelsdontjenesuispasl'auteur.Jereconnais
avoirprisconnaissancequedanslecasoùLMCV,organisateurdufestival,seraitmisen
cause pour inobservation de la législation sur la propriété intellectuelle à la suite de
faussesdéclarationsdemapart,LMCVnepourraitêtreretenupourresponsabledemes
actes.
Faità: ,le:
Nom,prénom:
Signature:
Nom:(MouMme)
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Nom:(MouMme)
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Adresse:
Nom:(MouMme)
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FICHEANNEXECOREALISATEURS