Formulaire d`inscription - Club de tennis de Breakeyville

Club de tennis de Breakeyville
Fiche d'inscription pour la saison 2016
No de membre :
Nom:
Prénom:
Adresse:
Municipalité:
Téléphone:
Sexe:
Res:
Homme
Femme
Travail:
Courriel:
Nouveau membre :
Niveau
Débutant
Intermédiaire
Avancé
Type d'inscription
Adulte ($67.00)
Étudiant 13 à 17 ans ($32,00)
Enfant 12 ans et moins
Plan familial ($123,00)
Étudiant 18 à 25 ans ($42,00)
A temps plein
Couple ($102,00)
Ligue simple ($10,00)
double ($10,00)
Montant de l'inscription :
Autres membres du plan familial
Nom et prénom
Age
Sexe
Niveau
2
No :
3
No :
4
No :
5
No :
6
No :
7
No :
Montant total (inscriptions et cours) ARGENT : $
CHÈQUE:
$