demande de licence FFA - Courir à Saint-Avé

FORMULAIRE DE
DEMANDE DE LICENCE
FFA
S/L COURIR À SAINT-AVÉ
Saison 2016-2017
NOM
DATE DE NAISSANCE
PRÉNOM
SEXE
 F  H
FRANCE : 
NATIONALITÉ
ADRESSE
Autres (préciser) ...........................
Code Postal
TÉLÉPHONES
Ville
Domicile :
Portable :
E.mail obligatoire
valide et lisible
@
Activité pratiquée : Course à pied 
Marche nordique 
ATTENTION : Pour les licences Athlé Running, Santé et Compétition, obligation de produire un certificat médical
attestant de l’absence de contre-indication à la pratique de la course à pied ou à la marche nordique en compétition,
datant de moins de 6 mois et établi par un médecin librement choisi. (Article L3622 suivants du code de la santé Publique
modifié par la loi 2006-45)
Course à pied
Ecole d’athlé
Catégorie
Marche Nordique
Licence
compétition
Licence Athlé
Running
Catégorie
Licence
compétition
Licence
Athlé Santé

2008/2009/2010 :….95 €

Junior :

71 €

54 €

Junior :

71 €

54 €

2007/2006 :………. 95 €

Espoir :

78 €

54 €

Espoir :

78 €

54 €

2005/2004 : ……….95 €

Senior :

84 €

54 €

Senior :

84 €

54 €

2003/2002 :………..95 €

Master :

84 €

54 €

Master :

84 €

54 €

2001/2000 :………..95 €

Merci de remplir votre bulletin d’adhésion à l’association (Ne concerne pas l’école d’Athlé)
 Pour les jeunes nées en 1998, 1999, 2000, 2001 réduction de 15€ par la region Bretagne………………………………. – 15 €
En produisant le chèque sport à télécharger sur le site Bretagne
http://jeunes.bretagne.fr/internet/prod_182931/beneficiez-du-cheque-sport


Tarifs dégressifs : pour 2 licenciés de la même famille (Joindre 2 formulaires) …………………………………………. – 10 €
Tarifs dégressifs : pour 3 licenciés de la même famille (Joindre 3 formulaires) …………………………………………. – 15 €
TOTAL A REGLER : Licence + réduction éventuelle : ………………………………………………………
•
•
•
€
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
J’autorise les responsables à prendre les mesures d’urgence en cas d’accident et les médecins à pratiquer les soins médicaux.
Je m'engage à respecter les règles de l'athlétisme.
Date
Signature de l'adhérent
ou du responsable légal
Dossier complet = formulaire complété + règlement à l'ordre de « Courir à Saint-Avé » + chèque sport à remettre à Laetitia
Nicolas BASAR-COURIR A SAINT-AVÉ ,1 rue des droits de l’homme – 56890 Saint-Avé. Pour tout complément
d'information sur la licence, contactez Frédéric Raulo au: 06.16.51.14.36
Formulaire 1
BASAR-CASA ,1 rue des droits de l’homme – 56890 Saint-Avé
[email protected]