inscription stage - Ville de Maisons

INSCRIPTION STAGE
L’ADHERENT :
NOM (Capital) : ……………………………………PRENOM : …………………………………………
DATE DE NAISSANCE :--------/------/-------
TEL : ………/………/………/………/…………….
REPRESENTANT LEGAL :
NOM : …………………………………………..…PRENOM : ………………………..………………..
ADRESSE : …………………………………………………………………………. ................................... .
……………………………………………TEL (En cas d’urgences) : ………/………/………/…..…./……
ADRESSE E-MAIL: ……………………………….………@……………………………………………
(Essentiel pour vous informer d’un changement ou autre)
STAGES CHOISIS :
REGGAETON :
SAMEDI 13 et DIMANCHE 14 DECEMBRE
14h-16h
(Adultes)
15 € adhérents de Métissage
45 € pour les élèves extérieurs (adhésion à l’association de 30 € inclus)
1. Inscription prise en compte uniquement avec le règlement et dans l’ordre d’arrivée.
Il n’est pas possible de s’inscrire et de payer plus tard.
2. Le stage s’effectue sous réserve de 6 inscrits minimum et un maximum de 15 stagiaires.
MODE DE REGLEMENT :
TARIF :
ESPECES
Métissage
(Association Loi 1901)
N° Siret
4099133990054
Code APE 9499 Z
7, rue de Bordeaux
94 700 MaisonsAlfort
01 43 68 01 73
06 48 13 30 75
[email protected]
www.metissage94.fr
CHEQUE
Total :
…………….............€
Pour les mineurs :
Je soussigné(e) M, Mme………………………………………………………………..
autorise mon fils / ma fille, à participer aux activités et aux sorties de
l’association. Je déclare autoriser le responsable de la sortie à prendre toutes les
mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris une intervention
chirurgicale rendue nécessaire par l’autorité médicale en cas d’accident.
Date :
Signature