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DEMANDE d’INSCRIPTION SCOLAIRE
DEROGATION
ANGLET VERS COMMUNE EXTERIEURE
Année Scolaire 201_/201_
SERVICE AFFAIRES SCOLAIRES
REPRESENTANT 1 :
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
PROFESSION :
Tél. DOMICILE :
REPRESENTANT 2 :
Tél. TRAVAIL :
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
PROFESSION :
Tél. DOMICILE :
Tél. TRAVAIL :
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ENFANT à INSCRIRE : (une fiche est nécessaire par enfant)
NOM :
PRENOM :
DATE de NAISSANCE :
ECOLE :
(CLASSE :
(ou SECTION de maternelle :
DATE d'ENTREE de l'ENFANT à l'ECOLE, SOUHAITEE :
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RAISON de la DEMANDE d'INSCRIPTION : à préciser
- Votre enfant a-t-il un frère ou une sœur dans une école maternelle ou élémentaire de la commune :
Nom, Prénom :
Classe :
Date d'inscription :
- Votre enfant doit-il pour raisons médicales être scolarisé dans un établissement spécifique :
- Autre raison :
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JE SOUSSIGNE(E) :
CERTIFIE sur l'HONNEUR l'EXACTITUDE des RENSEIGNEMENTS FIGURANT sur cette DEMANDE.
Fait à ANGLET, le :
Fait à ANGLET, le :
Signature du père
Signature de la mère
CADRE RESERVE à la MAIRIE de la COMMUNE de RESIDENCE
Cette inscription n’entraînera pas de participation financière de notre part, si bien entendu
vous pratiquez la réciprocité
DECISION SUR LA DEMANDE DE DEROGATION SCOLAIRE :
Date :
Cachet de la Ville :
DEMANDE ACCORDEE
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Signature du Maire,
DEMANDE REFUSEE
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