ASSOCIATION GYM DANSE ST DENIS-DE

FICHE D’INSCRIPTION
Saison 2013-2014
NOM : …………………………… PRENOM : ……………………….. DATE DE NAISSANCE : ………..………………
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………….………………….……………………..
CP : …………....… VILLE : …….………………………………………………………………………………………………………….
TEL PERSO
: …….. /…….. /…….. /……. /…….
TEL PORTABLE : …….. /…….. /…….. /……. /…….
COURRIEL :……………………………………………..…………...… @ ................................................................................................
Certificat médical (obligatoire) : Date : ………………….... Nom du médecin : …………………………
Montant de la cotisation : enfant : 100 € / adulte : 150 €
A partir de la 2ème inscription, 20 % de réduction sur le tarif enfant
(Possibilités de paiement en trois mensualités)
REGLEMENT:  ESPECES  CHEQUE
(Nom de l’émetteur du chèque si différent du nom de l’enfant) ……………………………………………
L’inscription comprend :
 l’autorisation de photos pour diffusion dans les parutions locales (informations de l’association,
bulletin municipal, site internet de l’association)
 l’autorisation de transport en cas de déplacement vers un autre lieu que celui de l’endroit habituel
des cours (randos, météo défavorable….)
Je soussigné (pour les mineurs nom d’un représentant légal) : …………………………………………..…. m’engage
après avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’association à en respecter les termes.
Fait à …………………………….
le …………………….…
Lu et approuvé :
signature :