FICHE INSCRIPTION ADULTE SITE

Activités adultes - inscription saison 2014-2015
Nom – prénom
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Date de naissance
Adresse
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adresse mail
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Téléphone domicile
Profession
Téléphone portable ……………………………………………………
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situation familiale
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Plein tarif
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Réduction 10 %
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Réduction 20 %
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activités
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Réduction 30 %
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montant
Adhésion
Total à régler
CB
CHEQUES ANCV
ESPECES
CHEQUE
Aucun remboursement ne sera consenti en cours d’année, sauf sur présentation d’un justificatif
médical ou professionnel, auquel cas 10 % de la cotisation seront conservés pour frais de dossier.
Date et signature (précédée de la mention « lu et approuvé »
Certificat médical à fournir pour toute activité sportive pour validation de l’inscription
MJC – Maison Pour Tous
Parc Baboin B.P.21 - 07800 LA VOULTE SUR RHONE
Tel : 04.75.62.00.12/Fax : 04.75.62.44.01
E-mail : [email protected] - www.mjclavoulte.com
ACTIVITES ANNUELLES 2014-2015