FICHE D`INSCRIPTION - 2015-2016 - ECRIRE en

FICHE D'INSCRIPTION 2015-2016 -
ECRIRE en LETTRES CAPITALES D'IMPRIMERIE
tout le document même l'adresse Email pour éviter les erreurs
DATE d'inscription :
N0M et PRENOM
DATE DE NAISSANCE :
LICENCE 2014-2015 à ST PRIEST : OUI
NON
N° de licence :
ADRESSE :
VILLE et CODE POSTAL :
TEL.
FIXE :
PORTABLE :
ASSURANCE IA SPROT +
E-MAIL
J'ai bien pris connaissance de toutes
J'autorise la Fédé à communiquer mon e-mail à ses partenaires
COURS CHOISIS
OUI
NON
HORAIRE
les modalités d'assurance de base
et de la possibilité de souscrire à une
option complémentaire IA SPORT +
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
Signature
Souscription IA SPORT +
OUI
NON
REGLEMENT Total H.
MONTANT €
C.E. €
M'ra €
N°
ESPECES
N° Chèque
Banque
NOM si différent du nom Adhérent
CHEQUE N° 1
CHEQUE N° 2
Ordre G.V. St Priest en Jarez
N° de portable indispensable pour être averti rapidement en cas d'absence de l'animatrice
FICHE D'INSCRIPTION 2015-2016 -
ECRIRE en LETTRES CAPITALES D'IMPRIMERIE
tout le document même l'adresse Email pour éviter les erreurs
DATE d'inscription :
NOM-PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
LICENCE 2014-2015 à ST PRIEST : OUI
NON
N° de licence :
ADRESSE :
VILLE et CODE POSTAL :
TEL.FIXE :
PORTABLE :
ASSURANCE IA SPROT +
E-MAIL
J'ai bien pris connaissance de toutes
J'autorise la Fédé à communiquer mon e-mail à ses partenaires
COURS CHOISIS
OUI
HORAIRE
NON
les modalités d'assurance de base
et de la possibilité de souscrire à une
option complémentaire IA SPORT +
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
Signature
Souscription IA SPORT +
OUI
NON
REGLEMENT Total H.
MONTANT €
C.E. €
M'ra €
N°
ESPECES
N° Chèque
CHEQUE N° 1
CHEQUE N° 2
Ordre G.V. St Priest en Jarez
Banque
NOM si différent du nom Adhérent
N° de portable indispensable pour être averti rapidement en cas d'absence de l'animatrice