INSCRIPTION STAGE SELF-DEFENSE FEMININE 17 mai 2014

STAGE SELF-DEFENSE
FEMININE
INSCRIPTION
17 mai 2014
Je soussigné __________________________________________
Demande mon inscription personnelle au stage.
Nom …………………………………………… Prénom ………………………..……………………….
Date de naissance : ……/……/19…..
Profession ……………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………………….
Code Postal ……………………
Ville ……………………………………………………….
fixe ………………………………….. mobile ……………………………………
Téléphone :
Personne à contacter en cas d’urgence :
…………………….……….. mobile ………………..………………….
Email (lisiblement) : ………………….………………………… @ ……………………………………
MONTANT DU VERSEMENT : Cocher la case :
TOTALITE :
TOTALITE :
30 €
25 €
EN CHEQUE
EN ESPECES
EN CHEQUE
EN ESPECES tarif spécial licenciée KMBR
Chèque à l’ordre de 300BPM
MODALITES :
Fiche à retourner complétée avec le règlement à :
300BPM – 84 avenue de Colmar 67100 STRASBOURG
Se présenter à partir de 13h30 en tenue de sport à la salle Kleber au 119 route du général de
Gaulle SCHILTIGHEIM. Stage ne nécessitant pas de niveau technique prérequis.
Pour la bonne marche de la formation, pas de possibilité de remboursement 15 jours avant le
début du stage.
APTITUDE PHYSIQUE :
Je déclare ne pas présenter de contre-indication médicale pour participer à ce stage et dégage
la responsabilité des organisateurs en cas d’accident.
FAIT A ………………..........LE ……./……./…….
SIGNATURE DU STAGIAIRE + MENTION « lu et approuvé »
300BPM
SIREN 531000552
84 avenue de Colmar 67100 Strasbourg - 06 74 73 95 85- [email protected]
Organisme de formation enregistré sous le numéro 42 67 04798 67. Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l'Etat