NOM DE L`ÉLÈVE : FICHE DE SUIVI DES INCIDENTS À L`ÉCOLE

FICHE DE SUIVI DES INCIDENTS À L'ÉCOLE©
NOM DE L'ÉLÈVE :
GARÇON/FILLE
No D'ID DE L'ÉCOLE : _____________
ANNÉE :
FICHE REMPLIE PAR :
TÉMOIN DE L'INCIDENT? OUI / NON
DATE DE L'INCIDENT :
v. 2.6 © 2003-05-28 Dr. J LeBlanc
_______
HEURE : ____ Nom de la cible
DESCRIPTION DE L'INCIDENT
(Veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent, dont au moins
une sous « Cible », une sous « Type d'incident » et une sous
« Nature »). Nommez la cible s'il s'agit d'un adulte ou d'un élève.
INTERVENTION de l'ENSEIGNANT (Veuillez cocher toutes les
réponses pertinentes)
Autre :
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
____________________________________________________
Autre/Commentaires :
CIBLE
o
o
o
o
Adulte : enseignant/surveillant
Élève
Propriété de l'école
Autre :
LIEU DE L'INCIDENT
Salle de classe
Terrain de jeux
Caféteria
Couloir
Salle de classe spécialisée
NATURE DE
o Geste impulsif
L'INCIDENT o Défi/opposition
o Menace
o Intimidation/victimisation
o Harcèlement sexuel
o Harcèlement racial
o Autre_____________________
TYPE D'INCIDENT
Physique
o
o
o
o
o
o
Élève poussé/bousculé
Bataille d’élèves
Autre contact physique direct
Objet(s) lancé(s)
Dommages matériels
Autre :
Verbal
o
o
o
o
o
Impolitesse/insolence
Injure/insulte
Juron
Menace
Autre
o
o
o
o
o
Refus d'obéir aux instructions
Bruits inopportuns
Gestes inopportuns
Langage corporel (imiter, dévisager)
Autre :
Non
verbal
Intervention verbale/réprimande/mise en garde immédiate
Contrat social/plan de comportement
Changement de place assise
Communication (verbale ou écrite) avec les parents
Temps d'arrêt : (en classe/hors de la classe/dans une salle à cet effet)
Retrait de privilèges
Retenue : avant l'école/après l'école/le midi
Médiation par un pair
Retrait physique de la classe
Orientation vers un groupe de discussion
INTERVENTION de l'ADMINISTRATION
o Counselling. Durée: ___ minutes (ou : courte/moy. /longue)
o Orientation vers une équipe d'appui aux élèves
o Retrait de privilèges
o Récréation ailleurs
o Bonne action/services communautaires/tâches supplémentaires
o Restitution : nettoyage/réparation/remboursement
o Contrat social/plan de comportement
o Communication (verbale ou écrite) avec les parents
o Exclusion temporaire à l'école
o Exclusion temporaire hors de l'école
Commentaires :
ARTICLE PROHIBÉ (le cas échéant)
Signature de l'administration :
Arme : ___________________________
SIGNATURE DES PARENTS OU TUTEURS
Description de l'incident :
q
Cette fiche vous est envoyée à titre d'information seulement;
vous pouvez cependant contacter l'école pour plus de détails.
q
Veuillez communiquer avec l'école à propos de cet incident.
VEUILLEZ SIGNER ET RETOURNER
DATE : ________________
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(Veuillez ajouter tout commentaire au verso)