Rapport d`incident

Année 2015-2016
Rapport d’incident
(à remettre aux CPE)
Merci de signaler aux CPE au moyen de cette fiche tout incident vous paraissant justifier d’un signalement au service de
Vie Scolaire. Les CPE vous informeront en retour de la suite donnée à ce signalement.
Date et heure
précise de l’incident
Le
…. / …. / 20 …
à ….. h …. min
Lieu précis de
l’incident
Identité de l’élève
impliqué
NOM : …………………….……………………….
Classe :…………………………………………….
Témoins éventuels
Noms des témoins et classe :
…………………………………………
Prénom : ………………………..………………
….…………………………………………….
…………………………………………….
Compte rendu de
l’incident
Information de la
famille
Information du
professeur
principal
Punition
La famille de l’élève a été informée de l’incident :
 OUI
 NON
Si OUI,
 Par le carnet de liaison de l’élève 
 Par téléphone 
 Par le signataire du rapport 
 Par un CPE 
 Ou autre précisez : ……………………………………………
Le professeur principal a été informé de l’incident :
 OUI
 NON
Si OUI,
 Par le signataire du rapport 
 Par un CPE 
 Ou autre précisez : …………………………………………….
Une punition a-t-elle déjà été donnée par le signataire :
 OUI
 NON
Sinon, proposition de punition :
……………………………………………………………………………………….
Rapporteur de
l’incident
NOM Prénom : …………………………………………….
Date et Signature :
Le .… / …. / 20 ….
Fonction : ………………………………..…………………