FEDERATION FRANCAISE DE KARATE ET

AUTORISATION PARENTALE 2011/2012
Je soussigné ............................................................................................................
Père
-
mère
-
tuteur
(rayer les mentions inutiles)
Demeurant .................................................................................................................
..................................................................................................................................
Téléphone : domicile ........................................ Professionnel ....................................
N° SECURITE SOCIALE :……………………………………………………
- Autorise mon enfant : NOM.................................PRENOM.................................
à participer aux manifestations de la Saison 2011/2012 organisées par le club, par la
F.F.KARATE et ses organismes décentralisés (Ligues et Départements), .
- Décharge le professeur de toute responsabilité en cas d'incident pouvant survenir en
dehors de ses horaires de cours,
- Autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la
manifestation.
Fait à ........................................... le ...........................
Signature
(faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
ACC Kungfu - Le barreau - 44119 Grandchamp des Fontaines
[email protected] - 06 11 74 11 46
http://www.acckungfu.fr