Formulaire de rapport d`accident Annexe F

Formulaire de rapport
d’accident
Annexe F
Date:
_____/____/_______
jr
m
année
Informations sur le patient
Nom de famille:
Prénom:
Adresse rue:
Ville:
Code postal:
Tél.: (
Courriel :
Age :
Sex: ___h ___f
Taille: _____ Poids: ____
)
Naissance: _____/_____/_____
jr / m / année
Conditions médicales connues/Allergies:
Informations sur l’incident
Date & heure de l’incident:
_____/_____/_____
jr
m année
____ _____
am
pm
Temps de première
intervention:
____ _____
am
pm
Temps d’arrivée du
médical:
_____ ____
am
pm
Personne en charge, description de l’incident: (Qu’est-il arrivé, ou, signes et symptômes du patient)
Patient, description de l’incident: (voir ci-haut)
Évènement et conditions: (l’incident est arrive lors de quel évènement, ou, sur quelle surface, lumière,
température etc.):
Actions prises/intervention:
Après le traitement, le patient a été:
Envoyé à la maison envoyé à l’hôpital/ clinique
retourné à l’activité
suite…
© Coaching Association of Canada, 2003
Appendix F Accident Report Form French
Formulaire de rapport d’accident
(p.2)
Informations sur la personne en charge
Nom de famille:
Prénom:
Adresse rue:
Ville:
Code postal:
Tél.: (
Courriel:
Age:
)
Fonction (entraîneur, assistant, parent, officiel, spectateur, thérapeute):
Informations sur le témoin (celui qui a observé et répondu à l’accident, pas la personne en charge)
Nom de famille:
Prénom:
Adresse rue:
Ville:
Code postal:
Tél.: (
Courriel:
Age:
)
Autres commentaires ou remarques
Formulaire complété par:
______________________________________ ________________________________________
nom en lettres moulées
signature
© Coaching Association of Canada, 2003
Appendix F Accident Report Form French