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CONSENTEMENT DE PARTICIPATION
L'institut d'Expertise Clinique (I.E.C.) m'a proposé de faire partie de son panel de consommateurs et de
participer à des tests d'acceptabilité de produits cosmétiques.
Je suis entièrement libre d'accepter ou de refuser.
Si je le désire, je serai libre à tout moment d'arrêter ma participation, sans avoir à justifier ma décision et sans
aucune conséquence d'un point de vue juridique. J'en informerai alors l'I.E.C..
Une fiche d'information spécifique à chaque test me sera envoyée, en même temps que le produit à étudier et
que le questionnaire d'évaluation, et précisera les modalités d'utilisation du produit et les risques éventuels
encourus.
Ces risques sont de type irritation (rougeur), sécheresse, œdème (gonflement), inconfort oculaire et cutané
(picotements, démangeaisons, larmoiement…), eczéma, boutons (papules, vésicules), desquamation,
dépigmentation….
Dans le cas où les applications du produit testé provoqueraient une intolérance sévère ou imprévisible, je
préviendrai immédiatement l'I.E.C..
J'ACCEPTE DE PARTICIPER AUX TESTS CONSOMMATEURS EN ME CONFORMANT AUX INDICATIONS
D'UTILISATION DE CHAQUE PRODUIT, DONNEES PAR L'I.E.C..
Les renseignements qui me concernent resteront strictement confidentiels.
Je n'autorise leur consultation que par les personnes qui collaborent à la recherche, désignées par le Moniteur
de l'Etude, représentant le Promoteur (personne physique ou morale qui prend l'initiative d'une telle étude).
J'accepte que les données enregistrées, y compris, compte-tenu des nécessités de la recherche, mon type de
peau, puissent faire l'objet d'un traitement informatisé, par l'I.E.C. ou le Promoteur (personne physique ou
morale qui prend l'initiative d'une recherche biomédicale sur l'être humain). J'accepte également que les
données me concernant, (nom – prénom – numéro de téléphone – adresse postale – adresse internet – âge)
puissent être transmise à un sous-traitant de l'I.E.C. (en France et hors France), chargé du recrutement
téléphonique et ayant signé un accord de confidentialité avec l'I.E.C.. J'ai bien noté que le droit d'accès prévu
par la loi "informatique et liberté" n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux
libertés, mise à jour par la loi 2004-801 du 06/08/2004 concernant la protection des personnes pour la
déclaration à la CNIL., est applicable à tout moment et que je pourrai exercer mon droit de rectification
auprès de l'I.E.C.
Je pourrai demander toute information complémentaire à l'I.E.C., au 04.72.69.89.60, aux heures de bureau.
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