consentement de participation

CONSENTEMENT DE PARTICIPATION AUX ETUDES CONSOMMATEURS
Le laboratoire Spincontrol m'a proposé de faire partie de son panel de consommateurs et de
participer à des tests d'usage de produits cosmétiques.
Je suis entièrement libre d'accepter ou de refuser. Si je le désire, je serai libre à tout moment
d'arrêter ma participation, sans avoir à justifier ma décision et sans aucune conséquence d'un
point de vue juridique. J'en informerai alors Spincontrol.
Tous les produits qui me seront proposés ont fait l’objet d’une évaluation de la sécurité par une
personne qualifiée selon les lois en vigueur. Toutefois, tout comme tout produit commercialisé,
certains évènements indésirables peuvent apparaître. Une fiche d'information spécifique à
chaque test me sera envoyée, en même temps que le produit à étudier, et précisera les
modalités d'utilisation du produit et les risques éventuels encourus.
Ces risques sont de type rougeur, sécheresse, gonflement, inconfort oculaire et cutané
(picotements,
démangeaisons,
larmoiement…),
eczéma,
boutons,
desquamation,
dépigmentation….
Dans le cas où les applications du produit testé provoqueraient une intolérance sévère ou
imprévisible, je préviendrai immédiatement Spincontrol.
Je m’engage à respecter toutes les instructions qui me seront données par Spincontrol et à
n'utiliser aucun autre produit, appareil, traitement médical pouvant interférer avec l’étude.
Je sais que :
• Le(s) produit(s) ne contient(ent) que des matières premières conformes à la législation
française des produits cosmétiques et d'hygiène et a (ont) subi au préalable les tests requis et
conformes aux exigences réglementaires pour le lancement des études d'efficacité.
• Je ne dois pas utiliser d’autres produits cosmétiques ou appareils similaires au niveau de la(des)
zone(s) étudiée(s) pendant toute la durée de l’étude.
Les renseignements qui me concernent resteront strictement confidentiels.
Je n'autorise leur consultation que par les personnes qui collaborent à cette étude représentant le
Client de cette étude.
J'accepte que les données enregistrées (y compris, compte tenu des nécessités de ces études)
mon type de peau et mes origines ethniques, puissent faire l'objet d'un traitement informatisé, par
Spincontrol ou le Client.
Je pourrai demander toute information complémentaire à Spincontrol, au 02.36.16.90.80 de 9h à
17h30 du lundi au vendredi.
Je déclare :
• Avoir pris connaissance des informations énoncées ci-dessus et m’engage à les respecter
• M’engager à signaler toute modification relative à ma santé ou mon état de
grossesse/d’allaitement.
• Véridiques les informations que j’ai fournies lors de mon inscription aux tests
consommateurs et m’engage à les réactualiser si nécessaire avant chaque étude.
• M'engager à la confidentialité sur les informations qui me seront communiquées
concernant le(s) produit(s).
•
J'ai bien noté que le droit d'accès prévu par la loi "informatique et liberté" n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative
à l'informatique, aux fichiers et aux libertés concernant la protection des personnes pour la déclaration à la CNIL., est
applicable à tout moment et que je pourrai exercer mon droit de rectification auprès de Spincontrol.
J'ACCEPTE DE PARTICIPER ÀUX TESTS DANS LES CONDITIONS PRECISEES CI-DESSUS.
Mon consentement ne décharge pas les organisateurs du test de leurs responsabilités. Je
conserve tous mes droits garantis par la loi.
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Fait à :
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