PERMANENCE DES SOINS Des rapports Steg au futur

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PERMANENCE DES SOINS
Des rapports Steg au futur DES –
30 ans d'évolution de la spécialité
de médecine d'urgence.
es expériences d'internes esseulés aux urgences ou en smur, entre sueurs froides et
faits d'armes inoubliables, sont vouées à la poussière mythique des salles de garde.
Ces trente dernières années ont permis la séniorisation des services d'urgences et la
formalisation d'un enseignement médical spécifique. Historique et enjeux de cette jeune
spécialité ...
L
UN PARALLÈLE FORT ENTRE ANESTHÉSIERÉANIMATION ET MÉDECINE D’URGENCE
forme de Diplômes d'Universités (D.U.) d'oxyologie médecine d'urgence. En mars 1986 a été officiel lement créée la Capacité d'Aide Médicale Urgente
(CAMU). Cette Capacité différait des D.U. en cela
L’essor de la médecine d'urgence en France est
qu'elle était un diplôme national autorisé par l'Ordre
fortement lié au développement des SAMU-SMUR qui
des Médecins comme une compétence spécifique.
ont été créés par les services d'anesthésie réanimaUne étape décisive dans la reconnaissance de la
tion dans les années 1970. Un parallèle fort existe
médecine d'urgence comme spéciadonc entre les deux spécialités.
lité a été l'individualisation, en 1995,
de la discipline « médecine polyvaComme le rappelle le Pr. Bernard
Les détracteurs de la
lente d'urgence » dans le concours
Nemitz dans un article récapitulant
médecine d'urgence
national de praticien hospitalier. En
l'historique de la spécialité [1],
1995, à la suite de la publication du
l'enseignement de la médecine
pensent qu'une
rapport Steg, un décret
d'urgence a, depuis le premier
spécialisation a minima deuxième
impose la généralisation de la
rapport d'Adolphe Steg en 1984,
évolué à la fois en 1er et 2ème cycle permettrait un turn-over « séniorisation » des urgences. Tous
les services hospitaliers exigent
et par un enseignement de 3ème
démographique
désor mais ce diplôme national, dont
cycle de plus en plus étoffé conduisalvateur.
la maquette pédagogique a été peu
sant à une discipline autonome.
à peu améliorée.
La formation aux gestes et soins
d'urgence est désormais obligatoire
pour tous les étudiants en médecine en 1er puis en
DE LA CAMU VERS LE DESC
2ème cycle (AFGSU de 1er et 2ème niveau). Un enseignement de « synthèse clinique et thérapeutique – UrgenLa Capacité de Médecine d'Urgence (CMU) a remplacé
ème
ces » a été instauré en 2 cycle et fait désormais paren 1998, l'ancienne Capacité d'Aide Médicale Urgente
tie du programme de l'examen national classant
(arrêté du 3 juin).
d'accès au 3e cycle (module 11 de l'ECN).
Le Diplôme d'Études Spécialisé Complémentaire
(DESC) a été officiellement créé (arrêté du 22 septembre 2004) dans le but de promouvoir la médecine
DU DIPLÔME D’UNIVERSITÉS D’OXYOLOGIE d'urgence comme discipline universitaire à part
MÉDECINE D’URGENCE VERS LA CAMU
entière. Cette option a prévalu au motif qu'elle perLe besoin de former des praticiens de l'urgence issus
mettait de continuer à bénéficier d'un recrutement
de la médecine générale, en complément des spéciadiversifié à partir de plusieurs DES (même si le DES
listes en anesthésie-réanimation et en réanimation
de médecine générale en est le vivier principal).
médicale s'est fait sentir dès les années 1980.
Il s'agit d'un DESC de type 1, permettant de conserUne formation complémentaire adaptée pour ces
ver la qualification du DES initial (médecine générale,
médecins généralistes désireux d'exercer le métier
anesthésie-réanimation…) contrairement aux DESC
d'urgentiste a été mise en place, initialement sous la
de type 2 (spécialités chirurgicales, réanimation
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n° 61 - Juillet 2012
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médicale) imposant l'abandon de la spécialité initiale.
Les candidats sont recrutés par un examen probatoire, dont les modalités diffèrent selon les régions.
La formation est à temps plein sur deux années. La
première année est faite en f in d'internat. La
deuxième année doit être réalisée en post-internat,
comme pour tous les DESC, dans une fonction avec
responsabilité médicale (CCA, assistant spécialiste,
PH contractuel…).
La maquette de ce DESC impose quatre semestres
(urgences, SAMU, réanimation, pédiatrie) dont la
moitié en CHU. Le DESC est délivré après présentation d'un mémoire, différent de celui du DES de
médecine générale et de la thèse de médecine.
Le DESC, comme la CMU, donne droit au titre de
spécialiste de médecine d'urgence et permet l'accès
au concours spécifique de PH. Pour ne pas qu'il y ait
deux accès différents à la spécialité, la CMU a été
arrêtée l'an dernier (à l'exception d'une université,
pour permettre encore l'accès à des médecins
militaires ou pompiers professionnels programmés
depuis longtemps dans leur carrière). Des dispositifs
pour l'équivalence de diplômes par validation de
l'expérience professionnelle (VAE) et pour l'extension du droit d’exercice au DESC de type 1 ont été
mis en place par les décrets 2012-116 2012-637
publiés en janvier et mai 2012.
LA PROCHAINE ÉTAPE EST CELLE D'UN
DES CHOISI DÈS LE CONCOURS DE
L ' INTERNAT
Le classement au concours clarifierait objectivement
les modalités de sélection des candidats. Une
maquette en cinq ans permettrait de renforcer la
formation, tout en l'ouvrant sur des terrains de stages
aux frontières de l'urgence (cardiologie, anesthésie…) ; la place d'une « hyperspécialité » pédiatrique
restant à définir. La création de ce DES pourrait être
effective dès l'automne 2013.
Les détracteurs de la médecine d'urgence pensent
Le développement enthousiaste de notre jeune spécialité
n'occulte pas les problèmes.
- Comme pour l'ensemble de la population médicale, les
médecins urgentistes vieillissent et de nombreux postes ne
sont pas pourvus.
- Dans les services d'urgence, la confrontation avec la
précarité sociale est permanente.
- La pénibilité d'un travail posté 24h/24h y est durement
ressentie et le type d'activité offre peu de possibilités
d'aménagements professionnels sur des horaires diurnes.
qu'une spécialisation a minima permettrait un turnover démographique salvateur. C'est faire peu de
cas de la qualité de prise en charge des patients
aujourd'hui exigée en médecine pré-hospitalière ou
aux urgences. C'est déconsidérer d'autres disciplines (notamment la médecine générale) sommées de
gérer nos collègues vieillissants. C'est sur tout
penser pouvoir faire l'économie d'une vraie réflexion
sur la pénibilité et le coût des métiers de la permanence des soins.
Raphaël BRIOT, Administrateur du SNPHARE – Avenir Hospitalier
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier ; Pôle
Urgences Samu Smur ; CHU Grenoble
11
1) Nemitz, B. ; « L'évolution de l'enseignement de la médecine d'urgence
jusqu'à la naissance du DESC » ; La Revue des SAMU ; 2005 ; p329-32)
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