1 Développement de l`enseignement de la médecine d`urgence

UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE
PARIS 6
FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
Mémoire de
Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale
par
Nicolas SEGAL
Évolution des diplômes de
Médecine d’urgence
Présenté et soutenu publiquement le
18 octobre 2013
La médecine d’urgence est une spécialité jeune sur le plan universitaire et qui a subi de
nombreuses évolutions de ses diplômes qualifiants depuis une trentaine d’années. Le diplôme
permettant d'exercer en tant qu’urgentiste a évolué en débutant par le stade de capacité, pour
évoluer vers un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) actuellement délivré
et d’ici 2-3 ans pour devenir un diplôme d’études spécialisées (DES).
L’objectif de ce mémoire est d’analyser les raisons de telles modifications puis d’étudier leurs
impacts sur les contenus de la formation aussi bien pratique (stages sur le terrain) que
théorique (nombre d’heures de cours, contenus, obligation de faire un mémoire…).
1 Développement de l’enseignement de la médecine d’urgence
Depuis l’individualisation de l’enseignement de la médecine d'urgence dans les facultés de
médecine françaises, il convient de relever deux évolutions parallèles et complémentaires :
- d'une part l'essor d'un enseignement de base de la médecine d'urgence, pour tous les futurs
médecins, au cours des deux premiers cycles d’études de médecine,
- d'autre part, la mise en œuvre progressive d'un enseignement spécifique pour former des
médecins seniors, conduisant à l'individualisation d'une discipline autonome de médecine
d'urgence pour les médecins souhaitant faire carrière dans ce secteur.
Le premier type d’enseignement doit donner des bases à tous, mais doit également participer
au recrutement de futurs médecins urgentistes par son caractère attractif.
1.1 Évolution de l'enseignement de la médecine d'urgence durant les études
médicales
Dès 1970 (arrêté du 24 juillet), il était stipulé que devait « être assuré un enseignement
élémentaire de soins d'urgence et de réanimation aux étudiants de 1re année du 2ème cycle
des études médicales. »
Dans son premier rapport sur l'urgence médicale présentée en juin 1984 au conseil
économique et social, Adolphe STEG préconisait la généralisation de la mise en place de
certificat de médecine d'urgence durant le 2ème cycle.1
L'arrêté du 18 mars 1992 relatif à l'organisation du 1er cycle et de la première année du 2ème
cycle des études médicales reprise dans l'arrêté du 2 mai 1995 a inclus « les techniques de
premier secours » dans l'enseignement obligatoire.
Puis, dans une circulaire en date du 9 mai 1995, les ministères chargés de l'enseignement
supérieur et de la santé ont confirmé que la médecine d'urgence devait désormais être ajoutée
à la liste des enseignements obligatoires de la deuxième partie du 2ème cycle des études
médicales. Cette circulaire précisait par ailleurs l'obligation pour tout étudiant en médecine
d'effectuer, au cours de ce 2ème cycle, un minimum de 36 gardes d'urgence formatrices avec
prise de responsabilité croissante, notamment en chirurgie, médecine, réanimation et SAMU
(Service d’Aide Médicale Urgente).
Ainsi, le dispositif réglementaire pour assurer à tout futur médecin une formation minimale,
théorique et pratique, à la prise en charge des urgences était désormais établi. L'arrêté du 10
octobre 2000 a confirmé cette orientation en incluant un module « synthèse clinique et
thérapeutique - urgences » dans le programme de la deuxième partie du 2ème cycle, devenu
également le programme de l'examen national classant d'accès au 3ème cycle.
Ces textes montrent la prise en compte des besoins de formation de tous les futurs médecins à
l'urgence depuis une quarantaine d’années.
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1.2 Évolution des diplômes de médecine d’urgence.
Pour répondre au besoin de médecins seniors correctement formés un groupe de responsables
des SAMU a proposé dès 1981 la mise en place de diplômes d'université d'oxyologiemédecine d'urgence.2 Le premier de ces diplômes fut créé à l'université de Bobigny-Paris 13
par Michel CUPA. D'autres furent bientôt instaurés en particulier à Amiens, Grenoble, Lille,
Limoges, Paris XII-Créteil, Poitiers, Saint-Étienne et Toulouse.
En 1986, la création des capacités de médecine, diplômes ouverts à tous les docteurs en
médecine, offrit l'opportunité de franchir une étape supplémentaire en proposant un diplôme
national. Ces diplômes, autorisés par l'Ordre des Médecins, peuvent donc être affichés comme
compétence spécifique contrairement aux diplômes d'université.
L'arrêté fondateur de la Capacité d'Aide Médicale Urgente (CAMU) est daté du 13 mars
1986.3 Il fit l'objet de quelques aménagements par la suite.4, 5
En 1995, selon les recommandations d'un groupe de travail présidé par Geneviève
BARRIER,6 lui-même inspiré par un nouveau rapport d'Adolphe STEG,7 un décret relatif à
l'accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé a préconisé la
généralisation de la « seniorisation » de la prise en charge hospitalière des urgences.8 La
nécessité d'un diplôme national permettant de préparer les praticiens à l'exercice de cette
responsabilité apparaissait dès lors impérative.
Pour répondre à cette nécessité, une évolution de la CAMU fut décidée qui conduisit à l’arrêté
du 3 juin 1998 qui créa la Capacité de Médecine d'Urgence (CMU) en remplacement de la
CAMU.9 La maquette pédagogique de cette nouvelle capacité fut améliorée en 2002 sur la
base des conclusions d'un groupe de travail réuni à cet effet par la direction de l'enseignement
supérieur.10 Il faut noter que l'individualisation en 1995 de la discipline « médecine
polyvalente d'urgence » dans le concours national de praticien hospitalier fut également une
étape décisive vers la reconnaissance de la médecine d'urgence comme spécialité.11
Au cours des années suivantes, la réflexion a été poursuivie pour déterminer le mode le plus
approprié pour assurer la promotion de la médecine d'urgence comme discipline universitaire
à part entière. Il fut décidé de faire évoluer la CMU vers un diplôme d'études spécialisées
complémentaires (DESC) de type 1 et non pas vers un diplôme d'études spécialisées (DES),
au motif qu'elle permettait à la discipline de continuer à bénéficier de la richesse d'un
recrutement diversifié à partir de plusieurs DES, quand bien même le DES de médecine
générale continuerait à en être le vivier principal.
Après un long travail de concertation, le DESC de médecine d'urgence a été officiellement
créé par l'arrêté du 22 septembre 2004.12 Auparavant, s'était tenue à l'Hôtel Dieu de Paris le 3
octobre 2002, l'assemblée constituante de la Collégiale Nationale des Universitaires de
Médecine d'Urgence qui deviendra par la suite le Collège National des Enseignants de
Médecine d'Urgence. La maquette fut basée sur des travaux préliminaires de 2001.13
Ce DESC de type I n’est pas qualifiant pour l'Ordre des médecins (contrairement aux DESC
de type II). Il offre une compétence supplémentaire ou un champ d'exercice plus large, mais
ne change pas la qualification officielle de son titulaire auprès de l'Ordre des Médecins.
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1.3
Vers un Diplôme européen de médecine d’urgence
La Société européenne de médecine d'urgence (EuSEM), fondée en 1994, a présenté et publié
en 1998 un «Manifeste pour la médecine d'urgence en Europe».14 Au cours de la réunion du
Conseil de l’EuSEM en septembre 2001, un groupe de travail a été créé pour définir un
programme d'études en médecine d'urgence, afin de remplir la déclaration du manifeste: « La
mise en œuvre des normes similaires de formation en médecine d'urgence dans toute l'Europe
est une priorité». Cela a mené en 2002 à la réalisation d’un document spécifiant un tronc
commun européen pour harmoniser au niveau des différents pays de l’Union l’enseignement
de médecine d’urgence.15 Celui-ci a été mis à jour en 2009.16 Compte tenu des obligations
liées à ces documents, le Collège des Universitaires de Médecine d’Urgence a envisagé le
passage d’un DESC à un DES
Cette création a été soutenue par les responsables de l’ensemble des organismes
professionnels et scientifiques de la discipline en France. Une liste détaillée des compétences
et aptitudes comportementales attendues du médecin urgentiste français a été établie en 2004
par un groupe de travail mis en place par la Société francophone de médecine d’urgence
(devenue Société française de médecine d’urgence).17 Cette liste non exhaustive est conforme
à celle de l’EuSEM.15, 16
Un projet de maquette pour ce DES a été rédigé et remis en 2010 à la Commission nationale
de l’internat et du post-internat (CNIPI).18 À la demande de cette dernière et à l’instar de ce
qui a été établi pour toutes les spécialités, ce document a été complété par deux référentiels
métier-compétences. Le premier concerne la spécialité de médecine d’urgence,19 le second
porte sur la sur-spécialité de médecine d’urgence pédiatrique.20 Ce DES est la transcription à
la formation française des recommandations européennes.
2 Contenue de la formation
2.1 Médecins pouvant accéder au diplôme
L'admission dans une capacité était conditionnée à la réussite d'un examen d'admission
probatoire portant sur un programme spécifique. La CMU était ouverte à tous les médecins
titulaires du diplôme de docteur en médecine, indépendamment de leur âge ou de leur cursus
initial, il s'agissait d'un dispositif de formation continue.
Le DESC et le DES sont leur équivalent en formation initiale. Le DESC est ouvert aux
internes d’anesthésie-réanimation, de cardiologie, de chirurgie générale, d’hépato-gastroentérologie, de médecine générale, de médecine interne, de néphrologie, de neurologie, de
pédiatrie, de pneumologie et de psychiatrie en début de dernière année de leurs DES
respectifs.
Le DES sera accessible aux étudiants classés en rang utiles pour choisir cette spécialité à
l’issue de l’examen national classant.
2.2 Durée de la formation
La CMU se réalisait sur 2 ans. Le DESC est du groupe 1, sa durée de formation est donc de 2
ans, la première année étant effectuée obligatoirement au cours de l’internat. Le futur DES
sera sur 5 ans.
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2.3 Partie théorique
2.3.1
Nombre d’heures de cours
Le volume total d’heure d’enseignement était de 120 heures pour la CMU, de 150 heures pour
le DESC. La durée habituelle de l’enseignement des DES est d’environ 200 heures.
2.3.2
Évaluation
Pour la CMU, l’évaluation se faisait en 3 temps : un probatoire d’entré, un examen à la fin de
la première année et un examen final.
Pour le DESC, les évaluations se font par modules d’enseignement théorique, avec validation
par des examens écrits et oraux. Il est également nécessaire de présenter un mémoire de fin
d’études.
Pour le DES, les étudiants auront un carnet de stage d’« Évaluation et validation de la
formation spécialisée en médecine d’urgence ». Les capacités d’analyse, de synthèse et de
décision acquises et nécessaires à la résolution des problèmes posés en médecine d’urgence
seront évaluées.13 Sur ce carnet seront relevés pour chaque stage hospitalier : le niveau des
compétences acquises (décisionnelle, relationnelle, organisationnelle), le niveau de
compétence globale (l’autonomie globale et le raisonnement médical), le niveau de
compétence technique, le niveau de participation active à des réunions de cas cliniques et à
des réunions organisationnelles des structures d’urgence, le niveau de participation à des
travaux de recherche clinique et le niveau de participation à des recherches bibliographiques.
Les étudiants devront également réaliser un mémoire de fin d’études sur un thème de
médecine d’urgence.
2.3.3
Contenus
L’enseignement théorique de la CMU est réalisé sous forme de travaux dirigés avec
discussion de cas cliniques. Le détail du contenu pédagogique est spécifié dans l’annexe I de
l’arrêté de 1998.9
Pour le DESC, cet enseignement est multidisciplinaire et interactif. Il s’appuie notamment sur
des études de cas, des séminaires, des travaux pratiques, des conférences de synthèse. Il
comprend également une formation à l’auto-apprentissage et à l’auto-évaluation. Les
principaux thèmes cliniques enseignés dans les modules portent sur les urgences des
différents organes. Le contenu détaillé est base sur la maquette proposée en 2001 par BARON
et NEMITZ.13 Une partie des modules porte aussi sur l’organisation et les missions des
structures d’urgence, les moyens humains et techniques déployés dans les services, les aspects
fonctionnels et comportementaux du médecin face à l’urgence. L’enseignement théorique est
un enseignement clinique intégré à partir des motifs de recours aux structures
d’urgence (techniques utilisées en médecine d’urgence, organisation et missions des structures
d’urgence, moyens humains et techniques des structures d’urgence, aspects fonctionnels et
comportementaux de la médecine d’urgence).
Pour le DES, la formation est centrée sur la prise de décision diagnostique, thérapeutique et
d’orientation adaptée au niveau de soins que l’état du patient impose. Elle a pour but
l’acquisition des connaissances et compétences dans les domaines :
• cognitif (savoir),
• technique (savoir-faire),
• comportemental (savoir être, savoir travailler en équipe).
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Pour chaque motif de recours aux structures d’urgence et chaque thématique d’enseignement,
des objectifs spécifiques, cliniques et pratiques, d’orientation et d’inscription du patient dans
la filière de soins adaptée ont été définis.13, 17
Pour atteindre ces objectifs, la technique pédagogique utilisée doit être l’apprentissage en
spirale qui favorise l’acquisition et le renforcement des compétences. Tout au long du cursus
de formation, à chaque pas de la spirale, s’ajoute une connaissance, une habileté technique ou
une attitude professionnelle.
Cet enseignement intégré et polyvalent doit être multidisciplinaire et interactif par
confrontation du raisonnement de l’étudiant avec celui des enseignants. Les modalités
d’enseignement doivent être :
• l’auto apprentissage dont la méthodologie sera expliquée,
• l’utilisation chaque fois que possible des techniques de simulation pour l’apprentissage des
gestes techniques,
• des séminaires avec apprentissage par résolution de problèmes (ARP), dont la méthodologie
sera expliquée (à partir d’une situation grave ou fréquente, une stratégie de prise en charge est
définie et argumentée par l’apprenant),
• des séminaires transversaux notamment sur des thèmes relatifs à la pédiatrie, la gériatrie,
l’imagerie, la douleur, l’éthique, la médecine légale, la précarité, les urgences collectives…,
• des séminaires sur les syndromes de gravité, avec exposé de leur physiopathologie
permettant d’expliciter leur spécificité clinique et thérapeutique,
• des travaux en groupe pour développer le savoir-être dans le cadre d’une activité
nécessairement multidisciplinaire,
• des conférences de synthèse.
Une formation à l’auto-évaluation sera assurée au début du cursus de la spécialité. De plus, il
est préconisé qu’au sein de chaque Faculté habilitée pour le DES soit créé un laboratoire
d’apprentissage des gestes techniques doté des équipements de simulation adaptés.
2.4 Partie pratique
Pour la CMU, la formation pratique est basée sur des stages d'au moins 800 heures effectués
dans des services agréés (Service d’aide médicale d’urgence/service mobile d’urgence et de
réanimation (SAMU/SMUR), structures d'accueil et de traitement des urgences, services de
réanimation médicale ou chirurgicale) comprenant la participation à un minimum de 24
gardes. Ces stages doivent notamment permettre l'acquisition de plusieurs techniques.
L'apprentissage de ces techniques est réalisé en travaux pratiques et dans les services
spécialisés sous le contrôle de médecins spécialistes des disciplines concernées.9
Pour valider les stages hospitaliers du DESC, les internes doivent effectuer au moins 4
semestres dans des services validant avec au minimum un semestre dans chacun des terrains
de stage suivants :
-
SAMU/SMUR
services des urgences d’adultes
services ou unités des urgences pédiatriques
services ou unités de réanimation ou de soins intensifs médicaux, chirurgicaux ou
médico-chirurgicaux.
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De plus, un semestre au moins doit être effectué dans un centre hospitalier universitaire
(CHU). L’habileté technique nécessaire à la prise en charge des patients en urgence est
acquise au cours des stages et par des ateliers spécifiques au cours des modules.13
Pour valider la maquette du DES, les étudiants devront avoir effectué au cours de leurs 10
semestres d’internat au minimum
- 2 semestres dans chacun des terrains de stage suivant (SAMU/SMUR, services des
urgences d’adultes)
- un semestre dans chacun des terrains de stage suivants (services des urgences
pédiatriques, services de réanimation ou de soins intensifs médicaux, chirurgicaux ou
médico-chirurgicaux)
- un semestre au choix en gériatrie, en médecine polyvalente ou en médecine interne
- un semestre au choix en radiologie, en anesthésie ou en chirurgie.
De plus, au moins un semestre devra être réalisé dans un hôpital non universitaire.
2.5 Coordination
Pour la CMU, l’organisation se fait au niveau local pour chaque faculté. Pour le DESC, une
coordination régionale a été mise en place. Pour les DES, la coordination sera assurée
conformément à la réglementation commune à tous les DES par un coordinateur régional, un
comité pédagogique du DES et une commission interrégionale.
Médecins pouvant
accéder au diplôme
Nombre d’années
Nombre d’heures de
cours
Formation pratique
CMU
Tous avec
probatoire d’entrée
2
DESC
Certains DES
2
DES
Rang suffisant à l’Examen
National Classant
5
120
150
200
800 heures
4 semestres
Probatoire d’entré+
Théorique +
Évaluation
théorique
mémoire
Tableau 1 : tableau de synthèse comparant les 3 formations
10 semestres
Théorique + mémoire
3 Discussion
L’évolution des diplômes de médecine d’urgence depuis une trentaine d’années s’est
accompagnée d’une reconnaissance universitaire du diplôme. Dans le même temps, cela
permet une reconnaissance ordinale et européenne.
Il faut noter que, plus on avance dans les diplômes, plus il y a des détails sur le contenu de
l’enseignement, mais également sur les techniques pédagogiques recommandées. Cela montre
que le développement de l’enseignement de la médecine d’urgence s’accompagne d’une
amélioration de la qualité des enseignements recommandés. On peut également supposer qu’il
y a une amélioration de la qualité des enseignants.
Il faut souligner que la mise en place du DES sera grandement facilitée dans toutes les interrégions par la mise en place depuis 2004 du DESC de médecine d’urgence : le remplacement
du DESC par un DES ne nécessite qu’une montée en puissance d’un dispositif déjà
opérationnel et comportant déjà les principaux éléments nécessaires à sa mise en œuvre. De
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même la Collégiale Nationale Universitaire de Médecine d’Urgence qui a porté le DESC
portera le DES.
La formation sera également plus homogène, avec la même maquette durant l’internat pour tous
les futurs urgentistes. Un DES en 5 ans permettra le passage des internes dans plusieurs services
de spécialités médicales en plus des services d’urgence (médecine interne, réanimation médicale,
gériatrie, radiologie, anesthésie…) afin de maintenir une richesse et une transversalité de la
formation. Le niveau élevé de la formation et une durée de 5 ans faciliteront également la
reconnaissance des futurs médecins urgentistes par leurs confrères des autres spécialités qui ont
encore souvent tendance à sous-estimer les médecins urgentistes.
Il faut signaler les avantages du DES sur le DESC. Le premier est qu’il permet
d'homogénéiser le niveau initial des urgentistes en début de carrière contrairement au DESC
en raison de l’hétérogénéité des différents DES d’origine des candidats au DESC. Le DES
permet également une reconnaissance au niveau européen et ordinal de la spécialité.
Enfin, actuellement, il n’est pas possible d’anticiper sur le nombre d’urgentistes qui vont
réellement exercer. En effet, tous les médecins inscrits au DESC de médecine d’urgence, une
fois ce diplôme obtenu, ne vont pas forcément exercer comme urgentistes. Certains exercent
dans leur spécialité d’origine, en particulier la médecine générale, soit dès l’obtention du
diplôme, soit après quelques années d’exercice de la médecine d’urgence. Le caractère non
« qualifiant » du DESC et l’absence de débouchés autres qu’hospitaliers renforcent cet
inconvénient. Le passage à un DES va permettre la filiarisation des internes directement sur
les urgences, la possibilité de planifier le post-internat, un plan de carrière et la capacité de
formation en fonction des besoins. Cela nécessite cependant de rendre la spécialité attractive
pour les étudiants venant de passer l’examen national classant.
Le DES présente cependant des inconvénients. Sauf possibilité de faire un droit au remord, sa
mise en place va limiter la possibilité aux internes de médecine générale (et des autres
spécialités) qui souvent découvrent la spécialité d’urgentiste au cours de leur stage obligatoire
aux urgences de devenir urgentiste. Il est également nécessaire de mener une réflexion sur le
déroulement de la carrière professionnelle d’urgentiste à long terme puisqu’en raison des
gardes celle-ci peut être difficile et la mise en place d’un DES limite les possibilités de
reconversion.
4
Conclusion
Depuis 30 ans, la médecine d’urgence a subi une évolution de son diplôme qui est passé par
l’ensemble des niveaux de qualification, « simple » capacité, puis sur-spécialisation à type de
DESC et enfin dans un futur proche à celui de spécialité à part entière sous forme d’un DES.
Ces modifications, qui permettent une reconnaissance ordinale et européenne, ont été
accompagnées d’une réflexion importante sur la formation et le socle minimum à avoir pour
tout urgentiste. Une réflexion doit également été menée sur le déroulement de la carrière
professionnelle puisque un DES limite les possibilités de reconversion.
Ce mémoire a été soumis pour publication dans les Annales françaises de médecine
d'urgence.
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5
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9.
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12.
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Résumé
Depuis 30 ans, la médecine d’urgence a subi une évolution de son diplôme qui est passé par
l’ensemble des niveaux de qualification, « simple » capacité, puis sur-spécialisation à type de
diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) et enfin dans un futur proche celui de
spécialité à part entière sous forme d’un diplôme d’études spécialisées (DES). Ces
modifications, qui permettent une reconnaissance ordinale et européenne, ont été
accompagnées d’une réflexion importante sur la formation aussi bien théorique que pratique
et sur le socle minimum nécessaire à tout urgentiste. Dans le même temps que le programme
de formation a été rédigé, les méthodes pédagogiques ont été définies. Une réflexion doit
également été menée sur le déroulement de la carrière professionnelle puisque un DES limite
les possibilités de reconversion. Le passage du DESC au DES devra pouvoir se faire sans que ce
soit au détriment de la polyvalence et de la transversalité qu’offrait les DESC, mais avec une
homogénéisation de la formation et une meilleure visibilité nationale et européenne de la
discipline.
7
Mots clés
Médecine d’urgence;
Enseignement;
Formation;
Diplômes;
Curriculum
8 Abstract
For 30 years, French emergency medicine has undergone a change in its degree which has
gone through all skill levels, "simple" capacity and over-specialization type of additional
specialized diploma and finally, in the near future that specialty in its own right as a
specialized diploma. These changes, which allow an ordinal and European recognition, have
been accompanied by a significant reflection on both theoretical and practical training and the
minimum needed to any emergency room physician. At the same time that the training
program was written, teaching methods have been defined. Reflexions must also be conducted
on the course of the career because the specialized diploma limits the conversion. The passage
of an additional specialized diploma to a specialized diploma will be possible without it being
at the expense of versatility and cross offered by the additional specialized diploma, but with
a homogenization of training and better national and European visibility of the discipline.
9 Keywords
Emergency Medicine;
Education;
Training;
Diplomas;
Curriculum
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