declaration de perte ou de vol de passeport

« DECLARATION DE PERTE OU DE VOL DE PASSEPORT »
(Lost or stolen passport notification)
Je soussigné(e) ( I undersigned ):
Nom et Prénoms (First and Last Name) ..............................................................................................................................................................................................................................
Né(e) le (born on) ................................................... à (in)
........................................................................................
Pays (Country).. ...............................................................................
Fils ou Fille de (Son or Daughter of) :
Nom du père (Father’s Name) ....................................................................................... et de (Mother’s Name)
...........................................................................................................
Titulaire de la C.I.N n° (C.I.N holder) ..........................................................................................................................................................................................................................
Adresse actuelle au Canada
(n°/rue/appartement)
..............................................................................................................................................................................................................
/ (address in Canada)
(ville/province/code postal / city/province/Zip Code)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Adresse au Maroc
.....................................................................................................................................................................................................................................
(n°/Rue/App./Ville) /address in Morocco
.....................................................................................................................................................................................................................................
déclare sur l’honneur que mon passeport numéro n° .................................................................................................................a été perdu / volé.
(declare that my passport has been lost or stolen).
délivré le (issued on) .........................................................................à (in) ................................................................................................................................................................................
dans les circonstances suivantes (Circumstances of Loss/theft) :
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Je m’engage à aviser le Consulat Général au cas où ledit passeport serait retrouvé. Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, en cas de
fausses déclarations, aux poursuites prévues par la loi.
The information given on this form is true to the best of my knowledge and belief and I shall be liable to prosecution if I include anything that I know
to be false or do not believe to be true. I understand that if the lost or stolen passport may subsequently be found, I should return it to the Consulate
General immediately.
Fait à (done at) .............................................................................. Le (on) ............................................................. Signature :
Légalisation nº .........................................................................................................
Vu pour la légalisation de la signature de:
Madame /Mlle/ Monsieur ..............................................................................................................................................................................................................................
Immatriculé(e) s/nº ..............................................................................................
Montréal le
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Le Consulat Général du Royaume du Maroc n’assume aucune responsabilité quant aux faits déclarés.
FORM PASS4-25-03-2013