AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE DU NIGER

AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE DU NIGER
2204 R Street, NW, Washington, DC 20008, USA
Formulaire de demande de prorogation de passeport / Passport Extension Request Form
1.
Information sur le demandeur / Applicant’s Information :
Nom / Last Name:
Date de naissance / DOB:
Sexe/Gender:
M
F
Profession / Occupation:
Adresse aux USA / Address in the USA:
Tel. Dom./home:
2.
Adresse au Niger / Address in Niger:
Portable/Cell:
E-mail:
Information du passeport / Passport Information
No. Passeport / Passport No. :
Date d’émission / Date issued :
3.
Prénom / First Name:
Lieu de naissance/Place of birth:
Célibataire/Single
Marié (e) / Married
Date d’expiration / Expiration date :
Signature du demandeur / Applicant’s signature :
Signature:
Date:
Usage strictement officiel – Official Use Only
 Date de prorogation:
 Durée prorogation:
 Taxes percues :
 Autorisé par :
 Date et Signature :
 Mentions :
Tel: (202) 483-4224/4225/4226 / Fax: (202) 483-3169 / E-mail: [email protected]
http://www.embassyofniger.org