Photo Formulaire de demande de passeport ordinaire Application

Ambassade de la République du Cameroun
Amaliastraat 14, 2514 JC LA HAYE
Embassy of the Republic of Cameroon
Amaliastraat 14, 2514 JC THE HAGUE
Photo
Formulaire de demande de passeport ordinaire
Application for an ordinary passport
Je soussigné/I the undersigned ;
Nom/Surname.........................................................Prénoms/Forenames................................................................................
Né(e) le/born on ......................................................................à/at.........................................................................................
de/of(mother)..................................................................et de/and of (father).........................................................................
Profession/occupation.................................Domicile au Cameroun/Residence in Cameroon................................................
Titulaire de la C.N.I. N°............................................délivrée le........................................à …...............................................
(Holder of N.ID Card N°)
(Issued on)
(at)
Carte de Séjour N°................................................. délivrée le.........................................à....................................................
(Residence permit n°)
(issued on)
(at)
Situation de famille/Family status (1) :
✔
Célibataire/Single
Marié(e)/Married
Veuf(ve)/Widow
Divorcé(e)/Divorced
Adresse complète (Complete address)............................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................
A l'honneur de solliciter la délivrance d'un passeport ordinaire en faveur de moi-même / Have the honour to apply for a
Cameroonian passport in favour of myself (2) :
M./Mme/Mlle (Mr./Mrs./Miss).................................................................................................................................................
Né(e) le/born on......................................................................à/at...........................................................................................
Profession........................................................Domicilié(e) à.................................................................................................
(Occupation)
(Residing at)
Titulaire de la CNI n°......................................délivrée le..................................................à …...............................................
(Holder of NIC n°)
(issued on)
(at)
Carte de séjour n°/Residence Permit N°.................................délivrée le/Issued on.........................à/at.................................
Déclare sur l'honneur/Declare under oath that (3):
(Cocher la case qui vous convient ci-desous/Select your situation below) :
O Etre en possession du passeport n°/I am in possession of passport n°.............................délivréle/Issued on....................
O N'être en possession d'aucun passeport ou titre de voyage/I am not in possession of any passport or travel document.
O Avoir perdu le passeport n°/ I have lost passport n°.....................................délivré le/Issued on …...................................
Fait à La Haye, le/Done in The Hague,
on..............................................................
(1), (2) & (3) cocher la case qui vous convient/please cross the corresponding case
Signature :