Formulaire d`enregistrement pour ELT

ENREGISTREMENT EN LIGNE : www.cbr-rcb.ca
FORMULAIRE OFFICIEL CANADIEN D'ENREGISTREMENT D'ELT 406MHz - BALISES CODÉES AU CANADA SEULEMENT
CODE HEXADÉCIMAL
DE LA BALISE (NIU)
[PRÉFIXE 278, 279, A78 OU A79]
o
MANUFACTURIER
N DE MODÈLE
o
N DE SÉRIE
SOMME DE CONTRÔLE
POSSÉDEZ-VOUS DÉJÀ UNE BALISE CANADIENNE ENREGISTRÉE DANS NOTRE BANQUE DE DONNÉES?
OUI
NON
SPÉCIFIEZ LE TYPE D'ENREGISTREMENT
ENREGISTREMENT D'UN NOUVEL ELT
CHANGEMENT DE PROPRIÉTAIRE DE L'ELT
MISE À JOUR D'UN ELT ENREGISTRÉ
REMPLACEMENT D'UNE BALISE
S'IL Y A LIEU, ENTREZ LE CODE HEXADÉCIMAL À 15 CHIFFRES DE LA BALISE À REMPLACER
RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE/L'OPÉRATEUR DE L'AÉRONEF
S'AGIT-IL D'UN ENREGISTREMENT PRIVÉ?
NOM DU PROPRIÉTAIRE :
S'AGIT-IL D'UN ENREGISTREMENT COMMERCIAL?
ENTREPRISE/OPÉRATEUR :
NOM DU REPRÉSENTANT AUTORISÉ/DE LA PERSONNE-RESSOURCE (autre qu'au nom du propriétaire) :
NUMÉROS DE TÉLÉPHONE DU PROPRIÉTAIRE
(Y COMPRIS L'INDICATIF RÉGIONAL)
ADRESSE POSTALE
NUMÉRO ET NOM DE RUE
DOMICILE
BUREAU
CELLULAIRE
VILLE
PROVINCE
TÉLÉCOPIEUR
CODE POSTAL
PAYS
AUTRE
COURRIEL
RENSEIGNEMENTS SUR L'AÉRONEF
DÉTAILS DE L'AÉRONEF
NUMÉRO DE L'AÉRONEF
TYPE DE PROPULSION
NUMÉRO DE SÉRIE DE L'AÉRONEF
PISTON
AUTRE :
CTURBORÉACTEUR
NOMBRE DE MOTEURS
MODÈLE DE L'AÉRONEF
FABRICANT DE L'AÉRONEF
TURBOSOUFFLANTE
AÉROPORT PRINCIPAL (VILLE, PROVINCE)
ÉQUIPAGE
SIÈGES
TURBO-HÉLICE
RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉQUIPEMENT RADIO
CARACTÉRISTIQUES (décalcomanie, rayures, lettres, etc.)
VHF
COULEUR PRINCIPALE
MF
HF/SSB
AUTRE :
COULEURS SECONDAIRES
TYPE D'AÉRONEF
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES (équipement de survie et de sauvetage)
AVION
HÉLICOPTÈRE
PLANEUR
GYRAVION
***********CONTACTS D'URGENCE REQUIS*************
CONTACT PRINCIPAL
CONTACT 2
CONTACT 3
NOM
RELATION/TITRE
TÉLÉPHONE-DOMICILE
TÉLÉPHONE-CELLULAIRE
TÉLÉPHONE-TRAVAIL
AUTRE
**Vos contacts d'urgence ne devraient pas être à bord de l'appareil. Inscrivez le nombre de personnes que l'on peut joindre 24 heures sur 24
puisqu'elles seront appelées si la balise est activée***
SIGNATURE
DATE
ENREGISTREMENT EN LIGNE : www.cbr-rcb.ca
PAR LA POSTE OU TÉLÉCOPIEUR : Registre canadien des balises - BFC Trenton, C.P. 1000, succ. Forces, Astra (Ontario) K0K 3W0
TÉLÉPHONE : 1-877-406-SOS1(7671) TÉLÉCOPIEUR : 1-877-406-FAX8(3298) COURRIEL : [email protected]