Formulaire SGS Compte rendu d`accident et d`incident
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Formulaire SGS Compte rendu d`accident et d`incident
Formulaire SGS ANNEXE 2 Compte rendu d’accident et d’incident Renseignement sur l’aéronef : Type d’aéronef :____________________Modèle d’aéronef:_____________________ Propriétaire:_______________________Immatriculation : _____________________ Renseignement du client : Type vol :__________________________ (école / nolisé / survol / patrouille) Client : _____________________________ # manifeste de vol__________________ Adresse :______________________________________________________________ Téléphone(s) :_______________________Personne responsable : ___________________ Renseignement sur l’équipage : (employé) Nom commandant :__________________________ Nom co-pilote ____________________ # licence commandant________________________ #licence co-pilote_________________ # médical commandant_______________________ # médical co-pilote : _______________ Renseignement sur l’évènement : Date : __________________ Heure :_____________________ Lieux : ______________________________________________________________________ Aéroport de départ:___________________________________________________________ Aéroport de destination prévue : :_______________________________________________ Position de l’aéronef:__________________________________________________________ Latitude et longitude :__________________________________________________________ État de santé de l’équipage (employé) Nombre membre d’équipage :____________________________________________________ Nombre de blessés ou autres :___________________________________________________ (Précisez)______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ État de santé des passagers : Nombre de passagers à bord :__________________________________________________ Nombre de blessés ou autres :__________________________________________________ (Précisez)____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ SGS Exact Air inc. Formulaire d’accident / incident Annexe 2 original 02-2006 Formulaire SGS ANNEXE 2 compte rendu d’accident et d’incident (suite) Description détaillée de l’événement : (utilisez le verso au besoin) Étendue des dommages causés à l’aéronef, aux biens ou à l’environnement : (utiliser une autre feuille ou le verso de cette page, au besoin) SGS Exact Air inc. Formulaire d’accident / incident Annexe 2 original 02-2006 Description détaillée des marchandises dangereuses se trouvant à bord de l’aéronef : __________________________________________________________ __________________________________________________________ Vos suggestions pour éviter la répétition de l’événement seraient appréciées : Nom de l’auteur du compte rendu : _____________________________________ Adresse : _________________________________________________________ Numéro de téléphone : _________________ Sondage : 1. À votre avis, quelle est la probabilité qu'un accident / incident semblable survienne de nouveau? (Encercler svp ) Improbable 1 2 3 4 5 Probable 2. Quelle est, selon vous, la gravité que pourrait avoir cet accident / incident s'il survenait de nouveau? (Encercler svp ) Faible 1 2 3 4 5 Élevée, victime probable Faire parvenir dans les plus brefs délais – 24 heures au maximum La même information peut être transmise par e mail au gestionnaire des opérations, au directeur de la maintenance et au CASO ( [email protected] ) SVP Conserver une preuve d’envoi SGS Exact Air inc. Formulaire d’accident / incident Annexe 2 original 02-2006