formulaire bourse études techniques section CIPS section

CIPS
Section Economie Sociale Chorum
Demande de bourses d’études Etudes techniques
Identité du demandeur (le père ou la mère de l’étudiant)
Numéro de Sécurité Sociale
Madame
Civilité
Mademoiselle
Monsieur
Nom du demandeur
: ………………………………………………………………………..
Prénom du demandeur
: ………………………………………………………………………..
Situation vis-à-vis de l’institution
Actif
Longue maladie
Invalidité
Retraité
Chômeur
Orphelin
Situation de famille
Couple/Vie maritale
Veuf (ve)
Divorcé
Célibataire
Foyer monoparental
Nombre d'enfants fiscalement à charge : ______
Revenu brut global annuel de la famille (hors déficit fonciers ou commerciaux) : --------------- €
Adresse du demandeur
N° : ..........
Nom de la voie : ……………………………………………………………………
Lieu-dit : ………………………………………………………………………………………
Code postal : …………. Ville : ……………………………………………………………..
Téléphone : …………………………..
Identité de l’élève justifiant la demande
Numéro de Sécurité Sociale
: ………………………………………………………………………..
Nom
: ………………………………………………………………………..
Prénom
: ………………………………………………………………………..
Date de naissance
: ……...……….……
Scolarité (établissement et niveau d’étude)
en 2008-2009
: ………………………………………………………………………..
en 2009-2010
: ………………………………………………………………………..
Passage en classe supérieure
Changement d'orientation
Redoublement Je soussigné certifie sur l'honneur que les renseignements fournis sont exacts
Fait à ………………………………………, le ………………………….
Document à retourner avant le 30 novembre 2009
à MalakoffMédéric Action Sociale
Services aides aux études techniques CIPS section Economie Sociale Chorum
21 rue Laffitte 75009 PARIS
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Des pièces justificatives sont à joindre à votre dossier
Une photocopie des pièces suivantes :
• certificat de scolarité précisant clairement le niveau des études poursuivies durant l’année scolaire
faisant l’objet de la demande
• dernier avis d’imposition du demandeur (père ou mère de l’étudiant)
• dernier bulletin de salaire du participant actif cotisant, dernier avis de paiement ASSEDIC pour les
demandeurs d’emploi ou notification CNAV pour les nouveaux retraités
• un relevé d’identité bancaire du demandeur (père ou mère de l’étudiant)
Pour une première demande :
• Photocopie du livret de famille complet
Si votre situation a changé depuis l’année précédente :
• Tout justificatif concernant les modifications de votre situation familiale ou sociale (départ à la
retraite, chômage, divorce, décès, etc.…)
• Tout évènement ayant impacté la scolarité de l’élève
Joindre toutes les photocopies des justificatifs correspondant (notification ASSEDIC, indemnités
journalières, pension d’invalidité, pension de réversion, allocation d’orphelin, certificat médical….)
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