pim gites - DSDEN Loire

PIM
† PUBLIC
† PRIVE
PRESTATIONS SOCIALES INTERMINISTERIELLES
SEJOUR D’ENFANTS
GITES
¾ Association loi 1901 agréée par le ministère du tourisme ou de la santé
¾ Villages Familiaux de Vacances
¾ Gîtes de France (TOUT hébergement confondu même Campings)
¾ Maisons Familiales de Vacances
¾ VVF
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PIM :
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MPPO
OSSA
ABBLLEESS 22000033
Revenu Brut Global imposable
QF < 9 909 €
QF
9
9
9
= ____________________________
Nombre de Parts Fiscales
Enfants de moins de 18 ans.
Enfants handicapés d’au moins 50 % = 20 ans sans condition de ressources.
Séjours en France ou dans les départements d’outre-mer est limité à 45 jours par année civile et par enfant :
¾ 6,61 € par jour et par enfant en pension complète
¾ 6,28€ par jour et par enfant, pour les autres formules
CONJOINT(E)
DEMANDEUR
OU CONCUBIN(E) OU PACS
NOM MARITAL OU D’USAGE
Prénom
NOM PATRONYMIQUE
Date de naissance
† Divorcé(e)
† Vie maritale depuis le
† Séparé(e) depuis le
Adresse personnelle
℡ personnel :
Grade du demandeur
Profession du conjoint
Adresse complète
du lieu d’exercice
℡.professionnel
:
LES ENFANTS
NOM
Prénom
Date de
Naissance
à charge
oui
non
Observations
Signature du demandeur :
1
A
ATTTTE
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ON
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OU
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R
Je, soussigné(e) (NOM, Prénom) ………………………………………………………………….…………
† responsable du/de la
† propriétaire du/de la
† directeur/directrice du/de la
n La structure d’hébergement :( 1)
† Structure d’accueil Association loi 1901 agréée par le Ministère du Tourisme
ou de la santé sous le N°
† VILLAGE DE VACANCES agréé par le Ministère du Tourisme sous le N°
† MAISON FAMILIALE DE VACANCES, agréée par le Ministère de la Santé sous le N°
† GITE Rural-D’étape-Chambre d’Hôte-Camping à la Ferme (2)
homologué(e) le,…
……par la Fédération Nationale des Gîtes de France sous le N°
~~~~~
Certifie que
Monsieur – Madame ………………………………………….parents(s) – grand(s)- parents(s) – tuteurs - autres (2)
demeurant à …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
accompagné(e)(s) de/des l’enfant(s) -Nom(s) – Prénoms(s)
…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….…………….……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ont séjourné dans notre centre familial-gîte-chambre d’hôte-camping (2)
pendant ………………jours, du …………………………………..au ……………………………………200…
oLe mode d’hébergement :(1)
† LOCATION ou DEMI-PENSION (2)
. le montant total du séjour a été de :
€.
. le nombre de personnes concernées par la facture :
† PENSION COMPLETE :
le montant total de la pension a été de :.
€
indiquer ci-dessous le coût journalier pour chaque enfant :
Expédier à :IA de Loire Atlantique
1.
2.
3.
DRH 2
7, route de la Jonelière
BP 62214
44322 NANTES CEDEX
DOSSIER original + double
RIP ou RIB
JOINDRE LA FACTURE ACQUITTEE DU SEJOUR
℡ 02/51/81/74/39
℡ 02/51/81/68/39
: [email protected]
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
ENFANT
AGE
TAUX
NB JOURS
Montant payé par la famille
Montant de la subvention
………
…………
(1)Cocher la case correspondante (2) rayer la mention inutile
2