demande de logement

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A
DEM
Cadre Réservé au PACT
Merci de ne rien inscrire
Nom: …………………………………….
Prénom: ………………………………...
Enregistrement: ……………………….
N° Dossier: ……………………………..
133, rue des Déportés du Train de Loos - B.P 114 - 59302 VALENCIENNES Cedex
Tel : 03 27 45 09 64 - Fax : 03 27 33 10 68 - Email: [email protected]
Pour connaître les logements disponibles, consultez notre site: www.pacthainaut.fr
VOTRE FOYER
État Civil
DEMANDEUR 1
DEMANDEUR 3
DEMANDEUR 2
Nom, Prénoms
Né(e) le
A
Nationalité
N° Sécurité Sociale
Logement actuel
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone Portable:
Adresse e-mail :
Propriétaire
Locataire
Cohabitation
Autres, à préciser :
Montant du loyer : ………………….. €
Coordonnées du propriétaire :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Situation Familiale
Marié(e)
Célibataire
Concubinage
Pacsé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Nom, prénom des enfants et personnes à charges
Naissance prévue le ……………………
Sexe (M ou F)
Date de naissance
VOS REVENUS
Situation professionnelle
DEMANDEUR 1
CDI
CDD
Intérim
DEMANDEUR 2
CDI
CDD
Intérim
DEMANDEUR 3
CDI
CDD
Intérim
Enfants ou personnes
à charge
CDI
CDD
Intérim
Demandeur d’emploi
Demandeur d’emploi
Demandeur d’emploi
Demandeur d’emploi
Retraité
Retraité
Retraité
Retraité
STATUT
Nature
des
Revenus
Étudiant
Étudiant
Étudiant
Autres, à préciser :
Autres, à préciser :
Autres, à préciser :
Salaire
Assedic
Salaire
Assedic
Salaire
Assedic
Pension
RSA
Pension
RSA
Pension
RSA
Bourses
Bourses
Bourses
Autres, à préciser:
Autres, à préciser:
Autres, à préciser:
Autres, à préciser :
Revenus Nets
mensuels
(hors
prestations
familiales)
Employeur
(nom, adresse)
Crédits en cours
Organisme
Objet
Mensualité
Date de début
Date de fin
Prestations Familiales
N° d’allocataire et code de connexion
Type de prestations
(AL,APL,ALF,AJE…)
Étudiant
Montant
Caractéristiques du logement recherché
Indiquez le N° de
secteur souhaité:
Nombre de chambres : Besoins spécifiques :
Garage
Parking
Plain pied
Terrain
Aménagement pour handicapé
Autres, à préciser :
Motif de la demande
Logement trop grand
Logement trop petit
Loyer trop élevé
Vente du logement
Fin de bail
Logement temporaire
Manque de confort
Changement de situation familiale
Mutation professionnelle
Avez-vous un préavis ?
non
Si oui, quel délai : ……………………
Autres motifs, à préciser :
Je déclare sur l’honneur ces renseignements exacts
À
le
Signature du demandeur
Je déclare sur l’honneur ces renseignements exacts
À
Signature du conjoint
le